На основе клинических признаков, биохимических маркеров ишемического повреждения миокарда (тропонин J, миоглобин, МВ-КФК), показателей суточного мониторирования ЭКГ (интеграл смещения сегмента ST, инверсия(-) зубца Т), эхо- и стресс-эхокардиографии (индекс локальной сократимости миокарда, типы ответной реакции миокарда на инотропную стимуляцию) разработаны математическая модель раннего прогноза нестабильной стенокардией (НС) и тактико-диагностический алгоритм выявления степени риска осложнений (высокий, промежуточный, низкий) и выбора адекватного лечения больных НС. С помощью разработанного алгоритма можно безошибочно провести своевременный отбор больных на оперативное лечение и дифференцировать сроки проведения хирургического вмешательства (3–7-е сутки, месяц, первые 2 мес. от начала дестабилизации).

Для выбора адекватной тактики лечения у больных с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений наиболее информативным тестом является стресс-эхокардиография с добутамином. Ухудшение локальной сократимости при средних дозах добутамина с длительностью постишемической дисфункции миокарда >7 мин свидетельствует о необходимости проведения срочной коронарографии для уточнения локализации стенозов и последующего хирургического вмешательства — коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).

В течение нескольких месяцев после острого приступа у больных сохраняется повышенным риск текущей или рецидивирующей ишемии, увеличивается свертывающий потенциал крови, «нестабильность» бляшки. Учитывая, что после окончания кратковременной гепаринизации может возобновиться реактивация процессов тромбообразования, лежащих в основе дестабилизации ИБС, в медикаментозные схемы подготовки больных НС к ангиопластике (стентированию), кроме аспирина (125 мг/сут) и тиклида 9250 мг/сут), мы включили фраксипарин, который назначался по 0,3 мл 2 раза в день подкожно в течение 5–7 дней до и на протяжении двух недель после инвазивного вмешательства (ЧТКА). Схема антитромботической подготовки больных НС к АКШ отличалась тем, что за 3–5 дней до операции отменялись аспирин и тиклид. Применение аспирина, тиклида и двухнедельного курса лечения низкомолекулярным гепарином позволило в большей мере стабилизировать состояние больных, выждать время и проводить вмешательства у большинства больных НС в более холодном периоде. Для метаболической защиты ишемизированного миокарда в дополнение к антитромботическим препаратам мы использовали триметазидин (предуктал), который назначался в дозе 60 мг/сут за 2 недели до и не менее 3 мес. после вмешательства, что особенно важно при хирургической реваскуляризации миокарда.

Об эффективности усовершенствованной технологии комплексного медикаментозного и хирургического лечения свидетельствовал высокий процент (96%) стабилизации состояния на госпитальном этапе наблюдения. Количество развившихся внутригоспитальных инфарктов миокарда у больных НС с медикаментозным лечением (50 человек) было таким же, как у лиц с хирургическим вмешательством (45 человек) и составляло соответственно 4%, 4% (АКШ) и 5% (ЧТКА). На амбулаторном этапе трансформации НС в инфаркт миокарда у больных с хирургическим лечением (ЧТКА, АКШ) не наблюдалось. У пациентов с медикаментозным лечением в 12% случаев в течение года развился нефатальный крупноочаговый инфаркт миокарда. Количество больных с возвратной нестабильной стенокардией и повторной госпитализацией у больных НС после АКШ (32%) и стентирования (35%) было почти вдвое больше, чем у лиц с медикаментозным лечением (60%). Дальнейшее накопление материала и перспективные исследования позволят достоверно определить выживаемость и качество жизни больных НС с медикаментозным и хирургическим лечением.