В мире накоплен значительный опыт хирургического и эндоваскулярного лечения вазоренальной артериальной гипертензии (ВАГ). Но несмотря на это, остаются нерешенными вопросы хирургической тактики и выбора метода операции.

Нами проанализированы отдаленные результаты (5–30 лет) 300 операций и 150 рентгеноэндоваскулярных баллонных дилатаций (РЭД) на почечных артериях (ПА) при их стенозировании. Больные оперированы по общепринятым методикам (реплантация ПА, резекция с анастомозом «конец в конец», резекция с протезированием, спленоренальный анастомоз) и с помощью методов, разработанных нами (удаление с динамическим выдавливанием атеросклеротической бляшки, реплантация ПА «на свое место», формирование единого ствола при поражении удвоенной ПА, сочетание пластики окклюзированной ПА при «немой» почке с ее декапсуляцией). В качестве критериев эффективности хирургического лечения использовали выраженность и стойкость гипотензивного эффекта и динамику почечной функции.

В ближайшем послеоперационном периоде гипотензивный эффект достигнут у 90,2% больных, отсутствовал — у 9,8%, летальность составила 0,44%, потеря функции почки (тромбоз) — в 0,44% случаев; через 6 мес. соответственно 89,6%, 10,4%, 0% и 1,1%; через 10 лет соответственно 62,1%, 30,8%, 7,1% и 12,1%. Оптимальные результаты получены у больных с фибромускулярной дисплазией.

При изолированном атеросклеротическом стенозировании ПА в 1 сегменте оптимальной признана чрезаортальная эндартерэктомия методом динамического выдавливания. Выполнено 68 операций, тромбоза не было. От эверсионной эндартерэктомии мы отказались. Наиболее надежным способом пластики при поражении абдоминальной аорты и ствола ПА в 1–2 сегментах является ее реплантация на свое или другое место, при необходимости с пластикой аорты.

Лучшим способом устранения стенозирования 2–3 сегментов с переходом процесса на ветви является резекция ПА в пределах здоровых тканей, гидравлическая дилатация ветвей и формирование анастомоза с переходом на наиболее пораженную ветвь или с новой бифуркацией при стенозировании двух ветвей.

При поражении 1 сегмента стволов удвоенной ПА оптимальным является формирование общего ствола. В результате создаются наиболее благоприятные условия кровоснабжения почки. Тромбозов ПА не было.

При двустороннем стенозировании ПА в 1 сегменте возможно выполнение одномоментной двусторонней реконструкции. Необходимыми условиями для этого являются хорошее соматическое состояние пациента, отсутствие признаков почечной недостаточности и высокий уровень опыта и мастерства хирурга. Наиболее щадящим способом является поэтапная, с интервалом от 3 до 4 мес., реваскуляризация. Сокращение срока между операциями усугубляет проявление хронической почечной недостаточности, а удлинение необоснованно увеличивает ишемию на стороне стеноза и повреждающее воздействие высокого АД на «открытую» после реваскуляризации почку.

В «немой» почке с окклюзией ПА и размером по длине больше 6 см паренхима может оказаться достаточно сохранной. Во время операции необходимо сначала оценить состояние ствола ПА и при возможности реконструктивной операции выполняется ревизия почки. Отсутствие грубых склеротических изменений почки и наличие ретроградного кровотока после перфузии являются показанием к реваскуляризации. Операцию необходимо дополнять декомпрессионной декапсуляцией почки.

РЭД является методом выбора при стенозировании ветвей ПА и единственным методом оказания помощи пациентам с нефроангиосклерозом и хронической почечной недостаточностью.