Цель исследования - изучить эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели функции сердца у детей с онкогематологическими заболеваниями на этапах полихимиотерапии (ПХТ) с использованием антрациклиновых антибиотиков (ААБ), объективизировать признаки ранних проявлений сердечной недостаточности у больных с впервые возникшей систолической кардиальной дисфункцией, а также оценить связь дозы ААБ с контрактильностью миокарда в процессе лечения.

ЭхоКГ исходно и после каждого введения ААБ выполнена 48 больным (1-18 лет) со злокачественными заболеваниями. Из них 26 - с лимфогранулематозом, 14 - с остеогенной саркомой, 8 - с острым промиелоцитарным лейкозом. Определяли размеры, индексы насосной и сократительной функции, а также интегральные показатели, отражающие работу сердца и состояние кровообращения («конечное систолическое напряжение стенки левого желудочка миокарда/wall stress», сердечный индекс, индексы кровообращения и периферического сопротивления). Исходное кардиологическое состояние оценивали в течение 1 сут после постановки диагноза онкогематологического заболевания. В группе больных лимфогранулематозом и остеогенной саркомой перед началом программного лечения значения индекса кровообращения возрастали c адекватным снижением индекса периферического сопротивления (p < 0,05 по критерию Манна Уитни) или характеризовали средней степени выраженности режим компенсаторной гипердинамии (164 ± 23% / 67 ± 8% и 147 ± 10% / 74 ± 7% соответственно, m ± s). У больных острым промиелоцитарным лейкозом исходный режим кровообращения характеризовался состоянием патологической гипердинамии при значениях индекса кровообращения и индекса периферического сопротивления 202,81 ± 47,19 и 48,09 ± 12,34% соответственно.

По остальным функциональным и морфометрическим показателям по всем нозологиям достоверных различий в сравнении с контролем не выявлено.

По окончании введения ААБ у больных лимфогранулематозом и остеогенной саркомой также не отмечено изменений усредненных значений оцениваемых показателей. Сердечная недостаточность II ст. (NYHA) констатирована у одного пациента с остеогенной саркомой. При остром промиелоцитарном лейкозе после завершения лечения ААБ выявлено снижение фракции систолического укорочения переднезаднего размера и выброса левого желудочка на 6 и 8% соответственно по сравнению с исходными значениями (p < 0,06 по непараметрическому парному критерию Уилкоксона). Клинически на разных этапах ПХТ кардиальный статус 4 из 8 больных характеризовался проявлением острой сердечной недостаточности II-III ст. (по классификации Папаяна А.В., Цибулькина Э.К., 1984), что требовало наблюдения и лечения в условиях реанимационного отделения. Показатели ремоделирования миокарда (размеры, масса миокарда, «конечное систолическое напряжение стенки левого желудочка миокарда/wall stress») имели лишь тенденцию к изменению, как и сердечный индекс. В объединенной группе по всем нозологиям наибольшая величина отрицательной корреляции показана между кумулятивной дозой ААБ по завершении лечения и величиной фракции систолического укорочения переднезаднего размера (r="-0,36;" р < 0,05).

С целью объективизации признаков ранних проявлений сердечной недостаточности ретроспективно проанализированы данные ЭхоКГ 36 больных с лейкозами и саркомами, у которых в разное время на этапах ПХТ инструментально впервые по снижению фракции выброса левого желудочка были констатированы эпизоды кардиальной дисфункции. Клинически и по результатам ЭхоКг были выделены две группы: 1-я группа - 22 ребенка с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка (53-57%), 2-я группа - 14 детей со сниженной фракцией выброса левого желудочка (30-52%). У 26 больных изменения носили субклинический характер, у 10 была клиника сердечной недостаточности II-III ст. При анализе показателей между группами достоверных различий от исходных значений не отмечено. Однако таковые констатированы по сопряженным с фракцией систолического укорочения переднезаднего размера показателям на момент развития кардиальной дисфункции (р < 0.05). Суммарная доза ААБ, полученного к моменту регистрации эпизода кардиальной дисфункции, составила в 1-й группе 176 ± 93 мг/м² и во 2-й 328 ± 129 мг/м² (по результатам двухвыборочного F-теста для дисперсии p < 0,1). Показана отрицательная корреляционная зависимость между величиной кумулятивной дозы ААБ на момент возникновения кардиальной дисфункции и соответствующей фракции систолического укорочения переднезаднего размера (r="-0,59;" p < 0,05).

Таким образом, установлено, что исходной реакцией сердца в периоде развернутых клинических проявлений заболевания у большинства детей является его компенсаторная гиперфункция при сохранной сократительной функции миокарда левого желудочка. На всех этапах ПХТ с использованием ААБ отмечена дозозависимая кардиотоксичность, что подтверждается отрицательной корреляцией фракции систолического укорочения переднезаднего размера и кумулятивной дозы ААБ для объединенной группы больных по всем изучаемым нозологиям. Проявление клиники сердечной недостаточности наблюдалось в 10% случаев при кумулятивной дозе ААБ - 328 ± 129 мг/м². Субклиническая кардиальная дисфункция развивалась при кумулятивной дозе ААБ - 176 ± 93 мг/м² в 24% случаев. Отмечено, что наиболее адекватной для оценки ранней кардиотоксичности в группе больных с уже развившейся кардиальной дисфункцией является величина фракции систолического укорочения переднезаднего размера, которая с большей, чем в объединенной группе, силой коррелирует с суммарной дозой ААБ.