Цель работы – совершенствование методов лечения гнойного медиастинита, позволяющих снизить летальность.

По данным различных авторов летальность при остром гнойном медиастините (ОГМ) достигает 36-78%. В зависимости от причин возникновения мы наблюдали травматический ОГМ у 16 больных, в том числе у 14 – в результате травмы пищевода и у 2-х – после спонтанного разрыва пищевода (синдром Боерхава). Вторичный ОГМ имел место у 37 пациентов, в том числе одонтогенный – у 16, тонзилогенный – у 14, нагноение гематомы средостения отмечено у 7 больных. Для санации гнойного очага мы применяли метод постоянного промывания средостения гипохлоридом натрия с активной аспирацией. Данный препарат по сравнению с другими антисептиками имеет более выраженный бактериацидный эффект на неклострадиальную анаэробную инфекцию, которая в большинстве случаев имела место при одонтогенных и тонзиногенных ОГМ. Для дренирования переднего и заднего верхнего ОГМ использовали черезшейный доступ. При тотальном переднем ОГМ - эффективным оказался сквозной шейно-субксифондальный при тотальном заднем ОГМ сквозной шейно-чрезбрюшинный трансхиатальный дренаж. Дренажи выводились на кожу в стороне от оперативных доступов через отдельные разрезы кожи для создания вакуум аспирации до 70-80мм водного столба.

При травмах пищевода наряду с дренированием средостение вышеописанными методами производилось ушивание места разрыва с укреплением линии швов паритальной плеврой или с помощью фундопликации по Ниссену при травме абдоминального и надиафрагмального сегмента пищевода. Энтерального питание при травме шейного отдела пищевода осуществляли через назогастральный зонд, при разрывах низкой локализации - через гастростому. У 4-х больных с травмой нижней трети пищевода отмечался заброс агрессивного желудочного содержимого в средостение. Этим пациентам дополнительно выполнена фундопликация по Ниссену (2) и перевязка абдоминального отдела пищевода рассасывающейся нитью (2).

С учетом характера микробной флоры в последнее время в антибактериальную терапию включали комбинацию антибиотика бета-лактемной группы (тиенам) и препаратов метранидазола. В основу инфузионной терапии были включены стандартные растворы электролитов, глюкозы, белковые препараты крови, жировые эмульсии. Инфузионную терапию проводили на фоне форсированного диуреза. Всем больным выполнялась экстракорпоральная детоксикация. Для повышения иммунитета отдавали предпочтение заместительной иммунной терапии в виде гипериммунных плазм, поливантного гамма – глобулина и пентаглобина.

При использовании разработанных принципов лечения больных с ОГМ уже через 12-14 дней уменьшались или исчезали клинические признаки гнойной интоксикации. Однако полости в средостении оставались длительное время, их величину и форму постоянно контролировали рентгенологически. По мере облитерафии полости дренажи подтягивали с последующим их удалением.

При позднем поступлении больных в 12 случаях мы наблюдали распространение гнойного процесса на плевральную полость и у 2-х на полость перикарда. В этих случаях выполняли дренирование этих полостей с последующим промыванием и активной аспирацией. У 11 больных, поступивших в клинику в крайне тяжелом состоянии с тотальным ОГМ несмотря на проводимое интенсивное лечение, процесс прогрессировал и они погибли.

Предложенный нами комплекс лечебных мероприятий лечения ОГМ с обязательным постоянным промыванием и активной аспирацией средостение гипохлоритом натрия позволил снизить летальность до 20,7%.