Целью работы явилось создание алгоритма лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).

Развитие МЛУ характеризуется большей распространенностью процесса, прогрессирующим течением заболевания, высокой вирулентностью микобактерий туберкулеза (МБТ), иммунологическими и метаболическими нарушениями в организме больного. МЛУ утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, существенно снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания.

Основными подходами в организации лечения больных туберкулезом являются:

1. До получения результатов тестирования лекарственной чувствительности МБТ к ПТП схема лечения должна включать как минимум 5 ПТП и основываться на данных о предыдущем приеме пациентом противотуберкулезных препаратов и данных о распространенности лекарственной устойчивости к препаратам первой и второй линии в конкретном регионе.

2. После получения результатов тестирования лекарственной чувствительности МБТ к ПТП схема лечения корректируется: химиотерапевтический режим должен включать как минимум четыре лекарственных препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ. Один из инъекционных препаратов 2 группы пациент должен получать не менее 6 месяцев.

3. После конверсии мокроты лечение больных туберкулезом с МЛУ проводят в течение как минимум 18 месяцев.

4. ПТП следует использовать в иерархическом порядке в соответствии с разработанной группировкой (раздел 2.2):

– при назначении препаратов 1 группы допустимо использование изониазида в высокой дозировке, при сохранении лабораторно подтвержденной чувствительности МБТ к высокой концентрации данного препарата, при установлении резистентности к рифампицину не следует использовать новые формы рифамицинов;

– препараты 2 группы следует назначать всем пациентам при документально подтвержденной к ним чувствительности в соответствии со следующей схемой: стрептомицин → канамицин/амикацин → капреомицин/виомицин (канамицин с амикацином и капреомицин с виомицином имеют высокий уровень перекрестной резистентности);

– препараты 3 группы назначаются после определения чувствительности к ним в соответствии со схемой: офлоксацин → левофлоксацин → моксифлоксацин/гатифлоксацин;

– препараты 4 группы назначаются с учетом результатов определения чувствительности, однако, учитывая недостоверность результатов, используются критерии их эффективности с оценкой побочных эффектов: если требуется назначение одного препарата, используется этионамид/протионамид или ПАСК; если требуется назначение двух препаратов, используют циклосерин/тирезидон в сочетании с этионамидом/протионамидом или ПАСК;

если требуется назначение трех препаратов, используют циклосерин/тирезидон с этионамидом/протионамидом и ПАСК;

– препараты 5 группы не рекомендуются в качестве стандартных для лечения туберкулеза с МЛУ и используются только в тех случаях, когда невозможно подобрать адекватные схемы лечения с использованием препаратов 1-4 групп.

5. Не следует использовать интермиттирующий режим приема ПТП (исключение составляют инъекционные ПТП, которые допустимо назначать пять дней в неделю на амбулаторном этапе).

6. Необходимо проводить мероприятия по пре- дотвращению и лечению побочных эффектов для каждого из используемых ПТП:

– обеспечение высокого уровня клинико-лабораторной и функциональной диагностики (включая расширенный биохимический анализ крови, ЭКГ, аудиограмму) на регулярной основе;

– постепенное начало лечения для труднопереносимых препаратов;

– следует разделять прием этионамида (протионамида), циклосерина и ПАСК;

– использовать весь возможный спектр лекарственных средств для купирования побочных эффектов.

7. В связи с длительностью терапии и большим количеством побочных эффектов особенно важно установление комплайнса между врачом и пациентом. Строгое выполнение указанной схемы позволит повысить эффективность лечения больных с множественно лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.