Цель - разработать алгоритм обследования женщин с факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) для своевременного выявления и ве­рификации безболевой ишемии миокарда.

Безболевая ишемия миокарда- прогностиче­ски неблагоприятный фактор, который повышает риск коронарогенных осложнений, служит при­чиной нарушения кинетики сердечной мышцы и ведет к прогрессированию сердечной недостаточ­ности, ограничению жизнедеятельности, а в госу­дарственном масштабе влечет за собой значимые экономические потери. Недостаточная изучен­ность безболевой ишемии миокарда усугубляет­ся необходимостью дифференцированного под­хода у женщин, так как существующие анатомо-физиологические различия между полами обу­славливают ряд особенностей в течение заболева­ний сердца. Согласно современным данным, без­болевая ишемия миокарда- распространенный феномен, который встречается среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС в 15-20% случаев. Клиническая манифестация ИБС в ближайшие годы у этих лиц наступает в 3-4 раза чаще по сравнению с теми, кто не имеет бессимп-томных эпизодов, что формирует необходимость создания алгоритма обследования для уточнения генеза безболевой ишемии миокарда.

Шестидесяти женщинам в возрасте старше 40 лет с наличием факторов риска ИБС в анамнезе (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение), не предъявляющим кардиальных жалоб ишемического характера, была выполнена эхокардиография (эхоКГ), рассчитан индекс мас­сы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), в со­ответствии с которым пациентки разделены на 2 сопоставимые по возрасту и сопутствующей па­тологии группы. В основную группу (ОГ) вклю­чены женщины (n = 45) с гипертрофией миокарда левого желудочка (ИММЛЖ >110 г/м2), в кон­трольную группу (КГ) - пациентки (n = 15) с нор­мальной геометрией левого желудочка (ИММЛЖ <110 г/м²). У пациенток обеих групп выявлены из­менения липидного спектра крови. Достоверные различия наблюдались со стороны показателей холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (в ОГ он ниже (0,98±0,09 ммоль/л), чем в КГ (1,20±0,08 ммоль/л)), а также общего холе­стерола (у женщин с гипертрофией миокарда этот показатель выше (6,12±1,3 ммоль/л), чем у жен­щин с нормальной геометрией левого желудочка (4,98±1,1 ммоль/л)) (табл. 1).

Таблица 1

Бессимптомное ишемическое смещение сег­мента ST при суточном мониторировании ЭКГ выявлено у 30 (66%) женщин ОГ и у 3 (20%) паци­енток КГ. В соответствии с продолжительностью диагностически значимой депрессии сегмента ST за сутки пациентки ОГ были разделены на две подгруппы: ОГI (длительность ишемии у них со­ставила менее 29 мин) и ОГII (ишемическое сме­щение сегмента ST - 30 мин и более). Необходи­мость верифицировать бессимптомное смещение сегмента ST как ишемическое послужило показа­нием к выполнению радиоизотопного исследова­ния - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с проведением нагрузочной пробы. Этот метод основан на оценке распределе­ния внутривенно введенного радиофармпрепарата (РФП) в сердечной мышце, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорциональ­но метаболизму и коронарному кровотоку. Обла­сти миокарда с ограниченным коронарным кро­вотоком определяются как области со сниженным включением РФП- дефекты перфузии. Исследо­вание выполнялось по двухдневному протоколу в последовательности REST-STRESS с использо­ванием РФП 99мТс-метоксиизобутилизонитрил (Tc-99m-МИБИ). В качестве нагрузочного теста использовалась фармакологическая проба с вну­тривенным введением в течение 4 мин раствора дипиридамола в дозе 0,142 мг/кг/мин. У большин­ства пациентов ишемия, выявленная по результа­там суточного мониторирования ЭКГ, верифици­рована методом ОФЭКТ: у 87,5% пациенток ОГI, в ОГII в 100% случаев, в КГ - в 50%.

Таблица 2

Мультиспиральная КТ со скринингом коронарного кальциноза - метод выбора ранней и бы­строй диагностики скрыто протекающей ИБС. Он объективен и необременителен для пациента. В ходе исследования определяется количество каль­цинатов в коронарных артериях и их площадь. Стандартизованным показателем оценки выра­женности кальциноза коронарных артерий служит кальциевый индекс (индекс Агатстона), который позволяет прогнозировать риск развития ИБС и коронарных осложнений. мультиспиральная КТ со скринингом коронарного кальциноза выпол­нена у 100% женщин ОГII с верифицированной в ходе ОФЭКТ безболевой ишемией миокарда. КИ у них составил 9,4±0,08 (что согласуется с отсут­ствием значительных обструктивных поражений коронарных артерий), у 5 из этих женщин была выполнена коронароангиография- обструктив­ных поражений коронарных артерий по результа­там исследования не выявлено, а ведущим меха­низмом безболевой ишемии миокарда определен вазоспазм.

На основании полученных данных рекомендуется применять диагностический алгоритм для отбора лиц, подлежащих обследованию в целях верификации бессимптомного течения ИБС (рис.).

Установление у пациентов с верифицирован­ной безболевой ишемией миокарда значения КИ, коррелирующего с высокой вероятностью гемо­динамически значимых стенозов коронарных ар­терий и с высоким риском развития осложнений ИБС, может служить показанием к проведению коронароангиографии для определения дальней­шей тактики лечения.

Применение предложенного диагностического алгоритма способствует своевременному выяв­лению ишемии миокарда, снижению риска вне­запной смерти и повышению демографической безопасности.