Цель исследования - разработать способ прогнозирования вариантов течения первичной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

По современным представлениям ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием миокарда, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти. Причиной заболевания являются более 400 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки сердечного саркомера и некоторые несаркомерные белки, а также в митохондриальные ДНК. Симптомы заболевания разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями - диастолическая дисфункция на фоне массивной гипертрофии миокарда левого (ЛЖ) и или правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), с частым развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), с ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце

В настоящее время наблюдается рост числа зарегистрированных случаев этой патологии. Как показали проведенные нами исследования, за период с 2004 по 2008 гг. в Республике Беларусь отмечен устойчивый рост количества случаев ГКМП с 49 случаев в 2004 г. до 353 в 2008 г. (в 7 раз), а в расчете на 100 000 населения - в 4,7 раза.

За период 2003-2008 гг. в РНПЦ «Кардиология» было обследовано 97 больных с диагнозом ГКМП, установленным согласно критериям Международного комитета экспертов по ГКМП (42 женщины и 55 мужчин в возрасте от 17 до 59 лет, средний возраст составил 43,5±6,5 года). Семейная форма ГКМП была выявлена у 24 (27,5%) взрослых родственников пробандов (13 мужчин и 11 женщин). У 30 (30,9 %) больных была установлена обструктивная форма заболевания, средний градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 51,5±23 мм рт. ст. (от 30 до 98 мм рт. ст.). У 12 (12,3%) больных определена латентная форма ГКМП с развитием динамического градиента давления (от 25 до 46 мм рт. ст, в среднем 38±3,6 мм рт. ст.) в процессе проведения нагрузочной пробы на велоэргометре с эхокардиографическим контролем. У 49 (50,5%) пациентов с ГКМП выявлена необструктивная форма заболевания (средний градиент давления в ВТЛЖ 17,8±1,6 мм рт. ст.). У 6 (6,2%) больных за период наблюдения была отмечена трансформация гипертрофической кардиомиопатии в «дилатационную» стадию. Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе составила 98,9%. Основной причиной смерти (1,1%) была сердечная недостаточность в конечной «дилатационной» стадии.

Всем больным был проведено комплексное обследование, включающее генеалогический анализ, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, прекардиальное картирование, суточное мониторирование ЭКГ, эхоКГ и велоэргометрическую пробу.

При помощи многофакторного дискриминантного анализа разработана модель, позволяющая прогнозировать варианты течения заболевания. Данные всех наблюдавшихся за пятилетний период пациентов с ГКМП использовались в качестве анализируемых переменных (обучающая выборка), что позволило наилучшим образом разделить всю группу наблюдавшихся больных на три подгруппы по вариантам течения заболевания: стабильное, доброкачественное течение; прогрессирующее течение симптомов заболевания, сопровождающееся усилением одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома, появлением пресинкопальных и синкопальных состояний, значимыми нарушениями ритма; прогрессирующее течение симптомов сердечной недостаточности (прогрессирование явлений сердечной недостаточности с дальнейшей трансформацией в конечную «дилатационную» стадию).

Для проведения эффективного процесса дискриминации в трех группах больных в качестве информативных переменных определены: факт наличия синкопальных состояний (синкопе), семейная форма заболевания (семья), значения показателей эхоКГ: среднее давление в легочной артерии (СДЛА), предсердно-желудочковое отношение (ЛП/КДР), степень митральной регургитации (MR), время изоволюмического расслабления (ВИР), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT), отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (E/A), градиент давления (ГД), жизнеугрожающие нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ (ЖНР). Были получены следующие линейные уравнения:

При прогрессировании сердечной недостаточности уравнение имеет вид:

Y1 = 1,29ЧСДЛА + 64,8ЧЛП/КДР - 2,1ЧMR - 0,48ЧE/A + 0,21ЧВИР + +0,09ЧDT + 38,58ЧСемья + 0,32ЧВозраст + 0,014ЧЖНР - 0,11ЧГД + +18,78ЧСинкопе - 123,9.

При прогрессировании симптомов заболевания уравнение имеет вид:

Y2 = 0,79ЧСДЛА + 71,67ЧЛП/КДР - 3,45ЧMR - 0,39ЧE/A + 0,17ЧВИР + +0,13ЧDT + 39,81ЧСемья + 0,16ЧВозраст + 0,017ЧЖНР - 0,03ЧГД + +4,7ЧСинкопе - 120,36.

При стабильном течении уравнение имеет вид:

Y3 = 1,08ЧСДЛА + 69,5ЧЛП/КДР - 7,71ЧMR - 0,39ЧE/A + 0,16ЧВИР + +0,13ЧDT + 47,08ЧСемья - 0,15ЧВозраст - 0,011ЧЖНР - 0,08ЧГД + +33,91ЧСинкопе - 141,92.

Определение варианта течения для конкретного пациента проводится путем подстановки показателей во все три уравнения. Пациент попадает в ту группу, для которой классификационная функция имеет наибольшее значение.

Прогнозирование неблагоприятных вариантов течения ГКМП позволяет своевременно проводить более активную лечебную тактику. Так, выделение пациентов с риском прогрессирования сердечной недостаточности позволяет своевременно использовать тактику медикаментозного ведения на общих принципах лечения застойной сердечной недостаточности и предусматривает осторожное назначение ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов и спиронолактона. Больные с прогрессирующим течением заболевания нуждаются в более активной лечебной тактике: хирургической коррекции или медикаментозном лечении с использованием следующих групп препаратов: b-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, амиодарон (рисунок).

Рис. Варианты течения ГКМП и выбор лечебной тактики

Больным с доброкачественным (стабильным) течением заболевания и более благоприятным прогнозом рекомендуется применении b-адреноблокаторов, а при малосимптомной и необструктивной форме - верапамила.