Цель работы - определить влияние реваскуляризации на уровень ампутации при многоуровневом окклюзионно-стенотическом поражении сосудов нижних конечностей с критической ишемией и некрозом мягких тканей у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

Изучены результаты лечения 9 больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, которым проведилась реваскуляризация с целью восстановления магистрального кровотока по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей.

Все пациенты имели многоуровневые поражения магистральных артерий нижних конечностей (класс D TASC), у всех была выявлена протяженная окклюзия поверхностной бедренной артерии и окклюзионно-стенотические поражения берцовых артерий. Виды поражений тканей стоп были следующими: сухая гангрена одного или нескольких пальцев стопы - у 5 пациентов (55,5%), трофические язвы 1-го пальца стопы - у 3 пациентов (33,3%), субкомпенсированная ишемия 1 пальца - у 1 пациента (11,2%). У 8 пациентов из 9 была поражена правая стопа. Длительность сахарного диабета составляла от 3 до 25 лет. Консервативное медикаментозное лечение с этапными некрэктомиями в данной критической ситуации, как правило, малоэффективно и заканчивается высокими ампутациями нижних конечностей.

На основании результатов дуплексного сканирования и КТ-ангиографии больные с протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии и окклюзионно-стенотическим поражением берцовых артерий разделены на 2 группы:

1) с окклюзией и стенозами всех 3-х берцовых артерий (балл оттока 7,5-8,5 по шкале Rutherford) - 3 пациента;

2) с наличием хотя бы 1 берцовой артерии без критических стенозов (балл оттока 4,0-7,0 по шкале Rutherford) - 6 пациентов.

Больным, у которых по данным КТ-ангиографии имелась хотя бы одна берцовая артерия без критических стенозов, дополнительных интраоперационных исследований не проводили.

Восемь пациентов из девяти были оперированы в городском Центре диабетической стопы (10 ГКБ, г. Минск), один пациент - в другом учреждении с последующим лечением в Центре. Виды реваскуляризирующих операций приведены в таблице.

Таблица

После реваскуляризации шести больным выполнены оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию гнойно-некротических дефектов стоп, отнесенные к «малым ампутациям». Виды «малых ампутаций» после ангиореконструкций и срок их выполнения были следующими: в одном случае была произведена некрэктомия в день реваскуляризации; в двух случаях в день реваскуляризации была выполнена ампутация пальца с резекцией головки плюсневой кости; через 7 суток после реконструкции в двух случаях была выполнена ампутация стопы по Шарпу, в одном случае была выполнена ампутация стопы по Шопару.

В одном случае на 14-е сутки после реваскуляризации выполнялась фасциотомия на голени и стопе в связи с выраженным постишемическим отеком, сопровождающимся болевым синдромом. Это привело к улучшению состояния конечности.

Все больные в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию (цефтриаксон+метронидазол), вазоактивную терапию (реополиглюкин и пентоксифиллин), тканевую терапию (реамберин - сукцинат-содержащий препарат), прямые антикоагулянты в лечебной дозе.

Сохранить конечность удалось у 3-х больных из 9 (33,3%). У этих пациентов отмечены ограниченные изменения на стопе до реваскуляризации: трофическая язва, ограниченный некроз фаланг пальцев, субкомпенсированная ишемия 1 пальца и имелась одна стенозированная проходимая берцовая артерия. У 2-х пациента применялось шунтирование реверсированной веной, у одного пациента - аутовенозная пластика общей бедренной артерии.

Важно отметить, что условием для выполнения бедренно-подколенного шунтирования должно быть отсутствие гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного сегмента (у 1 пациента стеноз подвздошных артерий заранее корригирован стентированием) и окклюзия ПБА протяженностью более 20 см (класс D TASC). Необходимо также наличие проходимости подколенной артерии выше щели коленного сустава и функционирующей на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерии без критических стенозов и окклюзий.

При выполнении ангиореконструкций отдавалось предпочтение бедрено-подколенному шунтированию in situ. Это связано с меньшей операционной травмой, меньшей продолжительностью операции, что важно для пациентов с диабетом. Кроме того, оставляя неперевязанными несколько мелких коммуникантных вен, шунт предохраняется от тромбирования в условиях стенозированных путей оттока, и обеспечивается эффект артериолизации венозного кровотока. Одним из важных условий функционирования вены in situ являлось разрушение клапанного аппарата большой подкожной вены при помощи саморасширяющегося вальвулотома Le Maitre. В 2-х случаях эту методику применить не удалось. В одном случае - в связи с недостаточным диаметром (менее 2 мм) просвета большой подкожной вены в дистальном отделе, в другом - в связи с наличием варикозно измененной большой подкожной вены.

Как и другие авторы, мы являемся сторонниками использования в качестве шунта аутовены. Однако в 1-м случае использовали композитный шунт (протез GoreTex с реверсированной аутовеной) из-за недостаточной длинны большой подкожной вены пациента.

Высокие ампутации после реваскуляризации выполнены 6 пациентам из 9. У 2 пациентов некроз культи стопы развился на фоне функционирующего шунта (in situ и комбинированного) в течение 1 и 3-х месяцев после реваскуляризации. Ретроспективный анализ позволил предположить, что причиной неудачи на фоне адекватно проведенной реконструкции явилось ранее санирующее вмешательство на стопе, микроциркуляторное русло еще было не готово к хирургической агрессии. У 2 пациентов некроз культи стопы развился после тромбоза шунта в течение 1-го месяца после реваскуляризации. У 2-х пациентов после аутовенозной пластики общей бедренной артерии явления ишемии не были купированы и течение 1 мес. после операции потребовалась высокая ампутация конечности.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Ранняя диагностика и своевременное определение показаний к реваскуляризирующей операции при критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей являются важными составляющими успешного лечения больных с синдромом диабетической стопы. Лучшие результаты могут быть достигнуты при начальных ограниченных некротических изменениях в тканях стопы.

2. Проходимость хотя бы одной из трех берцовых артерий следует считать одним из основных условий, определяющим эффективность бедренно-подколенной реконструкции.

3. Реконструктивные операции при окклюзионно-стенотическом поражении артерий при синдроме диабетической стопы позволяют сохранить конечность у трети пациентов с хронической критической ишемией.