Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) является одним из самых распространенных предраковых заболеваний женской репродуктивной системы. Все современные методы лечения ЦИН - диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, ножевая, лазерная, электрическая и радиоволновая эксцизия - носят деструктивный характер. Побочными эффектами этих видов лечения являются кровотечения, эндометриоз, травматизация подлежащих тканей с образованием грубых рубцов, стенозов и стриктур цервикального канала.

Своевременная диагностика и адекватная терапия ЦИН, разработка и использование новых методов, сочетающих в себе онкологическую радикальность и функциональную сохранность органа, являются одной из наиболее актуальных проблем онкогинекологии по профилактике РШМ.

Одним из перспективных направлений лечения ЦИН является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая основана на применении фотосенсибилизаторов (ФС), избирательно накапливающихся в пораженной ткани, и лазерного излучения с определенной длиной волны, при воздействии которым цитотоксичность ФС многократно возрастает, что приводит к образованию в зоне воздействия фотохимического некроза тканей.

Цель исследования - разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику альтернативный, органосохраняющий метод ФДТ цервикальной интраэпителиальной неоплазии II III степени у женщин репродуктивного возраста с отечественным фотосенсибилизатором фотолоном.

В эксперименте на 280 белых беспородных крысах обоего пола с перевитой подкожно саркомой М-1 (Са М-1) выполнено сравнительное спектрально-флуоресцентное определение уровней накопления инъекционной и мазевой форм фотолона в тканях крыс. При аппликации 2 и 5%-й мази «Фотолон» на Са М-1 крыс избирательность накопления фотолона в опухолевых тканях была в 4-5 раз выше по сравнению с внутривенным введением при отсутствии системного воздействия.

При количественной оценке площадей некрозов в гистотопографических срезах Са М-1 крыс обнаружено, что максимальный (р < 0,05) противоопухолевый эффект ФДТ наблюдался при фотооблучении спустя 3 ч после инъекции или аппликации фотосенсибилизатора - необратимые изменения составили 60,6% площади срезов Са М-1 крыс после внутривенного введения, 53,6 и 77,8% после аппликации 2 и 5%-й мази «Фотолон» соответственно.

Полученные данные о высоком противоопухолевом эффекте ФДТ с мазевой формой фотолона свидетельствуют о возможности его клинического применения для лечения опухолей наружной локализации, что позволит избежать системных побочных реакций, существенно упростить методику ФДТ, уменьшить количество ФС и получить значимый экономический эффект по сравнению с традиционными методами лечения. По результатам исследований Фармакологическим комитетом (решение № 4 от 29.04.08) и МЗ РБ (письмо № 01-03-09/4268 от 19.05.08) принято решение о проведении I-II фазы клинических испытаний мази «Фотолон» при ФДТ больных базально-клеточным раком кожи.

Материалом для клинической части работы послужили данные о 82 больных ЦИН II III степени тяжести. У 17 (20,7%) из них морфологическая картина до лечения соответствовала ЦИН II и у 65 (79,3%) - ЦИН III и carcinoma in situ. У 16 (19,5%) женщин с ЦИН II и 56 (68,3%) - с ЦИН III был поражен эктоцервикс. У 4 (4,9%) женщин ЦИН локализовалась в эндоцервиксе и у 6 (7,3%) - в экто- и эндоцервиксе. Рецидив заболевания после выполненной ранее операции Штурмдорфа выявлен у 4 (4,9%) пациенток. Средний возраст женщин составил 35,2±1,6 года.

Из 82 больных у 69 (84,1%) методом полимеразной цепной реакции до начала лечения в соскобах эпителия шейки матки были выявлены генотипы ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Флуоресцентную диагностику уровней накопления фотолона в зоне ЦИН и нормальных тканях перед сеансом ФДТ и после нее осуществляли с помощью спектроанализатора ЛЭСА 6 («Биоспек», Москва). Определение зоны облучения выполняли непосредственно перед проведением сеанса ФДТ путем кольпоскопического исследования на специализированном аппаратном комплексе для визуализации флуоресценции шейки матки, который включал в себя: кольпоскоп ЭКС-1 (НПП «Экомп», Могилев), оснащенный видеокамерами для регистрации флуоресцентных изображений, компьютер, устройство для видеозахвата и специализированное программное обеспечение.

Как показали исследования, мониторинг ФДТ с помощью визуализации флуоресцентных изображений по фотовыгоранию фотолона является более пер­спективным способом анализа качества проводимой ФДТ при лечении ЦИН по сравнению с контактной лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопией. Возникающая после фотооблучения область фотохимического некроза на шейке матки полностью совпадала с флуоресцентными изображениями и зоной фотовыгорания фотолона, что позволяло точно определять границы поражения шейки матки и корректировать зону фотооблучения в ходе лечения.

Фотолон вводили внутривенно, капельно, в дозе 2,0-2,5 мг на кг массы тела больного и спустя 3-4 ч проводили сеанс фотодинамической терапии с применением лазерной установки «ЛД680-2000» (Биоспек, Москва). Фотооблучение осуществляли в два этапа. На первом облучали поверхность влагалищной части шейки матки с применением световода с микролинзой. Плотность энергии облучения составляла 100 Дж/см2 при плотности мощности облучения 0,2 Вт/см2. На втором этапе проводили внутриполостное облучение цервикального канала на протяжении всей его длины с помощью световода с цилиндрическим диффузором. Удельная энергия облучения цервикального канала составляла 100 Дж на 1 см длины диффузора при удельной мощности 80-170 мВт на 1 см длины диффузора.

Из 82 пациенток, пролеченных ФДТ с фотолоном, до 6 мес. наблюдались 14 (17,1%), до 1 года - 9 (11%), до 2-х лет - 33 (40,2%), свыше 2-х лет - 17 (20,7%) и свыше 3-х лет - 9 больных (11%). Полная регрессия достигнута у 77 из 82 больных (94%), частичная - у 2 (2%) и стабилизация процесса - у 3 (4%) при медиане наблюдения 16,5 мес. после внутривенного введения фотолона и фотооблучения экто- и эндоцервикса на всем протяжении его длины.

При ДНК-диагностике методом полимеразной цепной реакции спустя 3 мес. полная эрадикация ВПЧ установлена у 35 (50,7%) из 69 женщин, имевших до лечения ВПЧ высокого онкогенного риска. При последующих контрольных обследованиях доля женщин с ВПЧ увеличилась с 41,5 до 73,1% (2 года после ФДТ), что говорит о реинфицировании и наличии персистентных форм ВПЧ у данных больных (при отсутствии морфологических изменений в мазках и биоптатах).

Выполненный фармакоэкономический анализ оценки общей стоимости болезни, эффективности и затрат показывает, что, с точки зрения эффективности вложения средств в профилактику рака шейки матки, метод фотодинамической терапии с фотолоном цервикальной интраэпителиальной неоплазии II-III степени полностью попадает под определение так называемых прорывных технологий, способных в короткое время, при минимальных финансовых затратах, обеспечить резкий качественный скачок в данной области практического здравоохранения. Стоимость лечения больных ЦИН II-III степени методом ФДТ с фотолоном на 758 746,0 рублей ниже стоимости метода ножевой конизации (операции Штурмдорфа). Доминирующей альтернативой общепринятому методу лечения ЦИН является ФДТ с фотолоном - затраты на единицу эффективности при использовании данного метода лечения были наименьшими и составили 13 974,8 рублей.

Полученные результаты в совокупности вносят существенный вклад в решение важной прикладной задачи клинической онкологии - вторичной профилактики рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II-III степени.

Сочетание в одной процедуре возможностей диагностики и терапии, отсутствие формирования рубцовой ткани, короткий период репаративных процессов, сохранение анатомической целостности шейки матки, менструальной и репродуктивной функций у женщин молодого возраста определяют целесообразность использования ФДТ с фотолоном в практическом здравоохранении при лечении больных ЦИН II III степени.

По материалам исследования разработана и утверждена (13.11.08) в МЗ РБ инструкция по применению «Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия с фотолоном цервикальной интраэпителиальной неоплазии» (регистрационный № 079-0708). Подана заявка и получено уведомление о положительном результате предварительной экспертизы на изобретение: «Способ фотодинамической терапии интраэпителиальной дисплазии шейки матки» (Уведомление № а20071275 от 30.05.08).