Цель - разработать перечень показаний и противопо­казаний к назначению оральных антикоагулянтов с уче­том нарушений гемостаза и степени активности воспали­тельного процесса у больных инфекционным эндокарди­том после хирургической коррекции клапанных пороков.

Обследовано 40 больных инфекционным эндокарди­том (ИЭ) в активной фазе заболевания, находившихся на стационарном лечении в кардиохирургических отделени­ях ГУ РНПЦ «Кардиология» в возрасте от 19 до 70 лет (в среднем 43,6±2,4 года), из них 31 (77,5%) мужчина и 9 (22,5%) женщин. Диагноз ИЭ устанавливался в соответ­ствии с общепринятыми критериями при наличии поло­жительной гемокультуры и/или эхокардиографических подтверждений поражения клапанов сердца. Критериями исключения набора больных в тему НИР являлись:

1. Терапия оральными антикоагулянтами до операции.

2. Протезный эндокардит.

3. Отсутствие активного воспалительного процесса.

4. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) (наличие гемодинамически значимых поражений коро­нарных артерий, требующих хирургической или эндова­скулярной коррекции).

5. Злокачественные новообразования.

6. Некомплаентность пациента.

Оценка состояния пациентов, включенных в исследова­ние, осуществлялась в исходном (до операции) состоянии - I тест, перед выпиской из РНПЦ «Кардиология» - II тест, через 3 мес. после операции - III тест, через 6 мес. после операции - IV тест и через 12 мес. - V тест.

После операции нефракционированный гепарин (НФГ) назначался 60% больных (в день выполнения опе­рации или в 1-й день после хирургического вмешатель­ства). В большинстве случаев НФГ назначался в дозе 2500 ЕД 6 раз/сут внутривенно. Средняя продолжительность терапии НФГ составила 2,8±1,03 дня.

НМГ назначался в среднем на 2,4±0,7 сут после опе­рации у 80% обследованных пациентов. Средняя продол­жительность терапии НМГ составила 9,9±1,34 сут (пери­од пребывания в хирургической клинике). Варфарин на­значался на 1-17 (в среднем 4,1±1,2) сут после операции.

До операции микробиологическое исследование кро­ви было выполнено у 80% пациентов. Положительной ге­мокультура оказалась у 50% среди тех больных, которым выполнялось микробиологическое исследование крови. В дооперационном периоде антибактериальная терапия назначалась 70% пациентов. Среди лиц с положитель­ной гемокультурой у 25% не учитывалась чувствитель­ность высеянного возбудителя к антибактериальным пре­паратам. Показатели гемостаза: активированное частич­ное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое вре­мя (ТВ), протромбиновое время (ПВ) с вычислением меж­дународного нормализованного отношения (МНО), ан­титромбин III (АТ III), D-димеры, фактор Виллебрандта (ФВ) определялись в плазме, содержащей цитрат Na, на автоматическом коагулометре ACL-10000 (Instrumentation Laboratory, Италия-США) клоттинговым (АЧТВ, ТВ, ПВ, фибриноген) и хромогенным (АТ III, D-димеры, фактор Виллебранда) методами. Количественное определение биохимического показателя воспаления - С-реактивного белка (СРБ) - выполнялось в сыворотке крови на авто­матическом биохимическом анализаторе Olympus - AU 400 (Olympus, Япония) (СРБ-латексным методом). Уро­вень прокальцитонина (РСТ) определялся в сыворот­ке крови иммунофлуоресцентным методом на автомати­ческом иммунофлуоресцентном анализаторе mini VIDAS (Biomerieus, Франция). Подсчет тромбоцитов осущест­влялся в цельной венозной крови с К2 ЭДТА на автома­тическом гематологическом анализаторе Micros-60 (ABX, Франция).

Установлены критерии ДВС-синдрома (в стадии гипер­коагуляции) у больных ИЭ после хирургической коррек­ции клапанной патологии сердца: содержание фибрино­гена 4,5-7,5 г/л, фактора Виллебрандта - 184,0-480,0%, Д-димера - 538,0-20,060 нг/мл, количество тромбоцитов в цельной венозной крови - 342000-704000?103/л.

У 23 (57,5%) больных целевое МНО не было до­стигнуто ни разу на протяжении 6 мес. наблюдения по­сле операции на сердце. Среди указанных лиц у ?90% в послеоперационном периоде присутствовали призна­ки ДВС-синдрома той или иной стадии (как правило, 1 и 2-й стадии - гиперкоагуляции или коагулопатии потре­бления). У 40% диагностировался персистирующий сеп­сис по разработанным нами критериям по данным теста с прокальцитонином (см. ниже). Среди лиц, у которых ни разу не было достигнуто целевое МНО, в 58% случаев от­мечались признаки выраженного системного воспаления (по данным показателя СРБ).

На этапе «6 мес. после хирургической коррекции кла­панной патологии сердца» лишь у 20% больных было за­регистрировано целевое МНО.

В то же время, по данным литературы, среднее вре­мя достижения МНО у больных после хирургической кор­рекции клапанной патологии сердца и имплантации про­тезов в митральную и аортальную позиции должно быть около 4-6 недель. Объяснение несовпадений полученных предварительных результатов, полученных у больных, оперированных в РНПЦК, с мировыми тенденциями, оче­видно, лежит в плоскости неэффективности противовос­палительной терапии (специфической - антибактериаль­ной и неспецифической). Длительно некупированное вос­паление системного характера у больных в течение 2-х мес. после операции и объясняет негативную тенденцию в отношении достижения необходимого уровня гипокоа­гуляции у больных ИЭ после операций на сердце.

Доказано, что у ряда больных ИЭ в послеоперацион­ном периоде развивается персистирующий сепсис различ­ной степени выраженности.

Доказана возможность ранней диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больного инфекцион­ным эндокардитом после операции на клапанах сердца. Если в плазме крови показатель содержания прокальцито­нина на 1-е и/или 7-е сут после операции не отличается от исходного (оцениваемого за сутки до операции) или уве­личивается ?2,5 раз от исходного - диагностируют от­сутствие персистирования, при увеличении PCT >2,5 раз, но ?5 раз от исходного - диагностируют умеренную сте­пень тяжести персистирования сепсиса, и при увеличе­нии ПКT >5 раз от исходного - высокую степень тяжести персистирования сепсиса после хирургической коррекции клапанной патологии сердца.

Уточнены показания к назначению оральных антико­агулянтов у больных инфекционным эндокардитом после хирургической коррекции клапанных пороков сердца:

1. Имплантация механического протеза(ов) в митраль­ную и/или аортальную позицию(ии).

2. Имплантация биологического протеза в митральную и/или аортальную и/или трикуспидальную позицию(ии).

3. Пластика митрального и/или трикуспидального кла­пана на жестком кольце при отсутствии признаков ДВС-синдрома (стадия коагулопатии потребления, стадия фи­бринолиза, стадия геморрагии), персистирующего сепси­са, высоко активного воспалительного процесса (концен­трация СРБ в сыворотке крови >20 г/л).

Противопоказания к назначению оральных антикоагу­лянтов у больных инфекционным эндокардитом после хи­рургической коррекции клапанных пороков сердца, уста­новленные в ходе настоящего исследования:

1. ДВС-синдром (стадия коагулопатии потребления, стадия фибринолиза, стадия геморрагии).

2. Персистирующий сепсис.

3. Высокоактивный воспалительный процесс (концен­трация СРБ в сыворотке крови >20 г/л).

4. Наличие сопутствующего экссудативного перикар­дита.

5. Геморрагический синдром: минимальные гемор­рагические осложнения (микрогематурия, петехии и си­нячки, в т. ч. в местах инъекций), малые (выраженная си­нячковость, видимая на глаз гематурия, умеренные носо­вые кровотечения, кровоточивость слизистых оболочек), большие (профузные желудочно-кишечные, почечные, носовые, ретроперитонеальные, внутричерепные, маточ­ные) кровотечения.