![]() |
УДК: 616.126-002-022-089(476)
Год издания: 2010
Клиническая картина инфекционного эндокардита и статус пациентов перед выполнением операции на сердце в Беларуси
Суджаева С.Г., Губич Т.С., Казаева Н.А., Суджаева О.А., Феоктистова Н.В.
Рубрики: 76.29.30
Республиканский научно-практический центр Кардиология
Тема НИР: «Разработать и внедрить дифференцированную программу антикоагулянтной терапии с учетом нарушений различных звеньев гемостаза и степени активности воспалительного процесса у больных инфекционным эндокардитом после хирургической коррекции клапанных пороков»
Сроки выполнения НИР: I кв. 2009 г. — IV кв. 2012 г
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. С.Г. Суджаева
Источник финансирования: госбюджет
Цель - оценить особенности течения инфекционного эндокардита (ИЭ) и клинического статуса больных перед предстоящей операцией на сердце.
Исследовано 35 больных ИЭ, из них 27 (73,3%) мужчин и 8 (26,7%) женщин в возрасте от 19 до 70 лет (в среднем 43,6±2,4 года), направленных учреждениями здравоохранения Беларуси различного уровня в РНПЦ «Кардиология» для выполнения операций на сердце (хирургической коррекции клапанной патологии сердца) в 2009-2010 гг.
Диагноз ИЭ устанавливался в соответствии с общепринятыми критериями при наличии положительной гемокультуры и (или) эхокардиографических подтверждений поражения клапанов сердца.
Установлено, что временной интервал с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза ИЭ составил от 2 до 48 недель (в среднем 20,3±0,7 недель). Первичный ИЭ диагностирован у 22 (62,9%) пациентов, вторичный - у 13 (37,1%). Развитию вторичного ИЭ у 8 больных предшествовало наличие пороков сердца: у 3 - ревматических пороков, у 5 - врожденных пороков сердца (ВПС) (двухстворчатый аортальный клапан, дефект межпредсердной перегородки). Атеросклеротическое поражение клапанов выявлено у 4 из 13 пациентов. Еще у одного больного вторичный ИЭ развился на фоне имевшей место дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), сопровождавшейся дилатацией атриовентрикулярных отверстий и относительной недостаточностью клапанов.
Изолированное поражение как аортального (АоК), так и митрального клапана (МК) при ИЭ выявлено у равнозначного количества больных - 11 (31,4%), сочетанное поражение митрального и аортального клапанов - у 9 (25,7%), изолированное поражение трехстворчатого клапана (ТК) - у 4 (11,5%) пациентов.
У 16 (45,7%) из 35 больных источником бактериемии послужила верифицированная хроническая одонтогенная инфекция, у 2 (5,7%) - уросепсис. Наркомания в анамнезе отмечена у 4 (11,4%) пациентов: поражение ТК - у 3 (8,6%), МК - у 1 (2,9%). У 1 (2,9%) больной ИЭ правых отделов сердца стал следствием электродного сепсиса, который развился приблизительно через 2,5-3 года после имплантации электрокардиостимулятора. У 12 (34,3%) больных первичный источник инфекции не был установлен.
Следует также отметить, что у 8 (22,9%) пациентов выявлен хронический гепатит С, утяжелявший течение ИЭ за счет интоксикационного синдрома и трудностей в подборе антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. С учетом данных микробиологического исследования крови в дооперационном периоде, а также клапанов сердца, удаленных в ходе операций, структура возбудителей ИЭ в данном исследовании была представлена следующим образом: золотистый стафилококк - 37,5% случаев, эпидермальный стафилококк и энтерококк - по 18,75%, стрептококк - 12,5%, стрептококк+стафилококк - 6,25%, грам-отрицательная флора - 6,25%.
Частота встречаемости различных симптомов у больных КГ представлена в табл.
Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) различной степени выраженности среди лиц КГ отмечались в 100% случаев. При этом у 60% больных установлена ХСН IV ФК (NYHА), ?30% - ФК III и у ?10% - ФКII. Наиболее типичным симптомом ХСН была одышка при физической нагрузке (ФН) - 100% случаев. На выраженную одышку при ходьбе по ровной местности жаловались 14 (40%) больных, 12 (34,3%) больных отмечали одышку умеренной степени выраженности (толерантность к ФН - подъем по лестнице до двух этажей) и 9 (25,7%) указали на невыраженную одышку при подъеме по лестнице на 3 и более этажей. Представленные клинические данные подтверждены результатами теста с 6- минутной ходьбой.
На наличие слабости указывали 33 (94,3%) пациента. Выраженную и нарастающую слабость отмечали 13 (39,4%) и 6 (18,2%) больных соответственно, умеренную - 14 (42,4%).
Одним из наиболее типичных симптомов в дебюте ИЭ была лихорадка, выявленная у 32 (91,4%) больных. Отмечалось внезапное повышение температуры до фебрильных значений - 38-42 °С, которая держалась от 4-5 дней до 10-12 недель. Повышение температуры у всех больных сопровождалось ознобами. При этом 9 (28,1%) пациентов указывали на выраженные ознобы и 1 (3,1%) отмечал постоянное легкое познабливание.
Еще 30 (85,7%) из 35 пациентов предъявляли жалобы на потливость различной интенсивности. Профузный пот отмечали 11 (36,7%) больных, выраженную потливость - 9 (30%) и умеренную - 10 (33,3%).
На снижение аппетита с момента развития заболевания указали 26 (74,3%) из 35 больных. Вместе с тем, потеря веса от 2 до 25 кг (наиболее часто 8-12 кг) отмечена у 32 (91,4%).
Одним из самых распространенных синдромов у больных ИЭ, составивших КГ, явилась полифакторная нефропатия, сопровождавшаяся мочевым синдромом - у 14 (40%) больных КГ.
Поражение миокарда в виде зон акинеза и гипокинеза, нарушение ритма и/или проводимости (свидетельствующие об одновременном развитии миокардита) зарегистрированы у 11 (31,4%) из 35 пациентов.
У 8 (22,9%) больных течение ИЭ осложнилось верифицированным тромбоэмболическим синдромом, развившимся до момента госпитализации в УЗ республики различного уровня по поводу ИЭ. У 2 из 8 пациентов развилось острое нарушение мозгового кровообращения на фоне эмболии артерий головного мозга. У 4-х больных отмечены эмболии в артерии нижних и/или верхних конечностей. У одной пациентки зарегистрировано развитие менингоэнцефалита на фоне септической эмболии церебральных сосудов. И еще у одного больного отмечены эмболии в миокард, головной мозг, печень, почки и поджелудочную железу.
Пиемические очаги в сердце и других органах выявлены у 8 (22,9) пациентов, причем у 7 из них отмечены абсцессы корня аорты и/или створок клапанов и у одного - абсцедирующая пневмония.
Увеличение печени и/или селезенки при клиническом обследовании выявлено у 14 (40%) больных.
Мышечно-суставной синдром отмечен у 22 (62,9%) больных. Следует отметить, что у одного из этих больных внезапное повышение температуры сопровождалось одновременно возникшим выраженным болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, который потребовал госпитализации (с целью уточнения генеза) в РНПЦ «Травматология и Ортопедия», где и был установлен диагноз ИЭ. Боли в суставах стоп и кистей, сопровождавшиеся умеренно выраженной их отечностью и исчезнувшие на фоне проведения антибактериальной терапии, отмечали 4 (18,2%) пациента из 22. Боли в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах выявлены у 16 (72,7%) из 22 обследованных. При этом видимых изменений со стороны указанных суставов у данной категории больных не отмечалось. Боли в икроножных мышцах, мышцах плечевого пояса отмечены у 5 (22,7%) из 22 пациентов.
Наличие серозитов (плеврита и/или перикардита) выявлено у 5 (14,3%) из 35 больных. В дооперационном периоде от прогрессирующей сердечной недостаточности умер 1 из 35 пациентов, которым предстояло выполнение операции на сердце. В последующем 34 пациентам выполнена хирургическая коррекция клапанных пороков сердца. В митральную или аортальную позицию 6 (17,6%) больным имплантированы биологические протезы, 28 (82,4%) - механические. При этом у 8 (28,6%) из 28 больных выполнена двухклапанная коррекция - протезирование АоК и МК.
У большинства лиц с ИЭ, направляемых учреждениями здравоохранения республики различного уровня для выполнения операции на сердце в РНПЦ «Кардиология», диагностируется затяжное течение в результате поздней диагностики на предыдущих этапах врачебного наблюдения. Отсутствие своевременной диагностики ИЭ в первичном звене оказания помощи больному обусловливает развитие тяжелых осложнений у больных в дооперационном периоде (тромбозы/тромбоэмболии, миокардиты, полисерозиты, реактивные артриты, менингоэнцефалиты, ОНМК и др.). Последние неизбежно обусловливают высокий риск осложнений, в т. ч. ожидаемой смертности при операции на сердце. Вторичная иммунная недостаточность, ДВС-синдром, не диагностированные вовремя в дооперационном периоде (следовательно, не пролеченные), неизбежно приводят к целому ряду осложнений послеоперационного периода, собственно не связанных с техникой операции - персистирующему сепсису, утяжелению вторичной иммунной недостаточности, утяжелению течения ДВС-синдрома и др., существенно снижающих конечную эффективность операций у этой категории больных.
Задача повышения конечной эффективности лечения больных ИЭ может быть реализована только при улучшении качества диагностики ИЭ в первичном звене оказания помощи больному и своевременном направлении больных с установленным поражением клапанов сердца на оперативное лечение в кардиохирургические стационары республики.
Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия
Рекомендации по использованию: выводы работы по обеспечению адекватной противовоспалительной терапии (специфической и неспецифической) и коррекции гемостаза должны учитываться при лечении больных ИЭ на этапах, предшествующих их направлению для кардиохирургического лечения