УДК: 616.126-002-022-089(476)
Год издания: 2010

Клиническая картина инфекционного эндокардита и статус пациентов перед выполнением операции на сердце в Беларуси

Суджаева С.Г.Губич Т.С.Казаева Н.А.Суджаева О.А.Феоктистова Н.В.
Рубрики: 76.29.30
Республиканский научно-практический центр "Кардиология"
Тема НИР: «Разработать и внедрить дифференцированную программу антикоагулянтной терапии с учетом нарушений различных звеньев гемостаза и степени активности воспалительного процесса у больных инфекционным эндокардитом после хирургической коррекции клапанных пороков»
Сроки выполнения НИР: I кв. 2009 г. — IV кв. 2012 г
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. С.Г. Суджаева
Источник финансирования: госбюджет

Цель - оценить особенности течения инфекционного эндокардита (ИЭ) и клинического статуса больных перед предстоящей операцией на сердце.

Исследовано 35 больных ИЭ, из них 27 (73,3%) муж­чин и 8 (26,7%) женщин в возрасте от 19 до 70 лет (в сред­нем 43,6±2,4 года), направленных учреждениями здраво­охранения Беларуси различного уровня в РНПЦ «Кардио­логия» для выполнения операций на сердце (хирургической коррекции клапанной патологии сердца) в 2009-2010 гг.

Диагноз ИЭ устанавливался в соответствии с обще­принятыми критериями при наличии положительной ге­мокультуры и (или) эхокардиографических подтвержде­ний поражения клапанов сердца.

Установлено, что временной интервал с момента появ­ления первых симптомов заболевания до установления ди­агноза ИЭ составил от 2 до 48 недель (в среднем 20,3±0,7 недель). Первичный ИЭ диагностирован у 22 (62,9%) па­циентов, вторичный - у 13 (37,1%). Развитию вторично­го ИЭ у 8 больных предшествовало наличие пороков серд­ца: у 3 - ревматических пороков, у 5 - врожденных по­роков сердца (ВПС) (двухстворчатый аортальный клапан, дефект межпредсердной перегородки). Атеросклеротиче­ское поражение клапанов выявлено у 4 из 13 пациентов. Еще у одного больного вторичный ИЭ развился на фоне имевшей место дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), сопровождавшейся дилатацией атриовентрикулярных от­верстий и относительной недостаточностью клапанов.

Изолированное поражение как аортального (АоК), так и митрального клапана (МК) при ИЭ выявлено у равно­значного количества больных - 11 (31,4%), сочетанное поражение митрального и аортального клапанов - у 9 (25,7%), изолированное поражение трехстворчатого кла­пана (ТК) - у 4 (11,5%) пациентов.

У 16 (45,7%) из 35 больных источником бактериемии послужила верифицированная хроническая одонтогенная инфекция, у 2 (5,7%) - уросепсис. Наркомания в анамне­зе отмечена у 4 (11,4%) пациентов: поражение ТК - у 3 (8,6%), МК - у 1 (2,9%). У 1 (2,9%) больной ИЭ правых отделов сердца стал следствием электродного сепсиса, ко­торый развился приблизительно через 2,5-3 года после имплантации электрокардиостимулятора. У 12 (34,3%) боль­ных первичный источник инфекции не был установлен.

Следует также отметить, что у 8 (22,9%) пациентов выявлен хронический гепатит С, утяжелявший течение ИЭ за счет интоксикационного синдрома и трудностей в подборе антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. С учетом данных микробиологического исследо­вания крови в дооперационном периоде, а также клапанов сердца, удаленных в ходе операций, структура возбудите­лей ИЭ в данном исследовании была представлена следу­ющим образом: золотистый стафилококк - 37,5% случаев, эпидермальный стафилококк и энтерококк - по 18,75%, стрептококк - 12,5%, стрептококк+стафилококк - 6,25%, грам-отрицательная флора - 6,25%.

Частота встречаемости различных симптомов у боль­ных КГ представлена в табл.

Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) различной степени выраженности среди лиц КГ от­мечались в 100% случаев. При этом у 60% больных уста­новлена ХСН IV ФК (NYHА), ?30% - ФК III и у ?10% - ФКII. Наиболее типичным симптомом ХСН была одышка при физической нагрузке (ФН) - 100% случаев. На вы­раженную одышку при ходьбе по ровной местности жа­ловались 14 (40%) больных, 12 (34,3%) больных отмеча­ли одышку умеренной степени выраженности (толерант­ность к ФН - подъем по лестнице до двух этажей) и 9 (25,7%) указали на невыраженную одышку при подъеме по лестнице на 3 и более этажей. Представленные клини­ческие данные подтверждены результатами теста с 6- ми­нутной ходьбой.

На наличие слабости указывали 33 (94,3%) пациента. Выраженную и нарастающую слабость отмечали 13 (39,4%) и 6 (18,2%) больных соответственно, умеренную - 14 (42,4%).

Одним из наиболее типичных симптомов в дебюте ИЭ была лихорадка, выявленная у 32 (91,4%) больных. Отме­чалось внезапное повышение температуры до фебриль­ных значений - 38-42 °С, которая держалась от 4-5 дней до 10-12 недель. Повышение температуры у всех больных сопровождалось ознобами. При этом 9 (28,1%) пациентов указывали на выраженные ознобы и 1 (3,1%) отмечал по­стоянное легкое познабливание.

Еще 30 (85,7%) из 35 пациентов предъявляли жалобы на потливость различной интенсивности. Профузный пот отмечали 11 (36,7%) больных, выраженную потливость - 9 (30%) и умеренную - 10 (33,3%).

На снижение аппетита с момента развития заболевания указали 26 (74,3%) из 35 больных. Вместе с тем, потеря веса от 2 до 25 кг (наиболее часто 8-12 кг) отмечена у 32 (91,4%).

Одним из самых распространенных синдромов у боль­ных ИЭ, составивших КГ, явилась полифакторная нефро­патия, сопровождавшаяся мочевым синдромом - у 14 (40%) больных КГ.

Поражение миокарда в виде зон акинеза и гипокинеза, нарушение ритма и/или проводимости (свидетельствую­щие об одновременном развитии миокардита) зарегистри­рованы у 11 (31,4%) из 35 пациентов.

У 8 (22,9%) больных течение ИЭ осложнилось вери­фицированным тромбоэмболическим синдромом, развив­шимся до момента госпитализации в УЗ республики раз­личного уровня по поводу ИЭ. У 2 из 8 пациентов раз­вилось острое нарушение мозгового кровообращения на фоне эмболии артерий головного мозга. У 4-х больных отме­чены эмболии в артерии нижних и/или верхних конечностей. У одной пациентки зарегистрировано развитие менингоэн­цефалита на фоне септической эмболии церебральных сосу­дов. И еще у одного больного отмечены эмболии в миокард, головной мозг, печень, почки и поджелудочную железу.

Пиемические очаги в сердце и других органах выяв­лены у 8 (22,9) пациентов, причем у 7 из них отмечены абсцессы корня аорты и/или створок клапанов и у одно­го - абсцедирующая пневмония.

Увеличение печени и/или селезенки при клиническом обследовании выявлено у 14 (40%) больных.

Мышечно-суставной синдром отмечен у 22 (62,9%) больных. Следует отметить, что у одного из этих боль­ных внезапное повышение температуры сопровождалось одновременно возникшим выраженным болевым синдро­мом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, кото­рый потребовал госпитализации (с целью уточнения гене­за) в РНПЦ «Травматология и Ортопедия», где и был уста­новлен диагноз ИЭ. Боли в суставах стоп и кистей, сопро­вождавшиеся умеренно выраженной их отечностью и ис­чезнувшие на фоне проведения антибактериальной тера­пии, отмечали 4 (18,2%) пациента из 22. Боли в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах выявлены у 16 (72,7%) из 22 обследованных. При этом видимых изменений со стороны указанных суставов у данной категории больных не отмечалось. Боли в икроножных мышцах, мышцах плече­вого пояса отмечены у 5 (22,7%) из 22 пациентов.

Наличие серозитов (плеврита и/или перикардита) вы­явлено у 5 (14,3%) из 35 больных. В дооперационном пе­риоде от прогрессирующей сердечной недостаточно­сти умер 1 из 35 пациентов, которым предстояло выпол­нение операции на сердце. В последующем 34 пациен­там выполнена хирургическая коррекция клапанных по­роков сердца. В митральную или аортальную позицию 6 (17,6%) больным имплантированы биологические проте­зы, 28 (82,4%) - механические. При этом у 8 (28,6%) из 28 больных выполнена двухклапанная коррекция - про­тезирование АоК и МК.

У большинства лиц с ИЭ, направляемых учреждени­ями здравоохранения республики различного уровня для выполнения операции на сердце в РНПЦ «Кардиология», диагностируется затяжное течение в результате поздней диагностики на предыдущих этапах врачебного наблю­дения. Отсутствие своевременной диагностики ИЭ в пер­вичном звене оказания помощи больному обусловлива­ет развитие тяжелых осложнений у больных в доопера­ционном периоде (тромбозы/тромбоэмболии, миокарди­ты, полисерозиты, реактивные артриты, менингоэнцефа­литы, ОНМК и др.). Последние неизбежно обусловлива­ют высокий риск осложнений, в т. ч. ожидаемой смерт­ности при операции на сердце. Вторичная иммунная не­достаточность, ДВС-синдром, не диагностированные во­время в дооперационном периоде (следовательно, не про­леченные), неизбежно приводят к целому ряду осложне­ний послеоперационного периода, собственно не связан­ных с техникой операции - персистирующему сепсису, утяжелению вторичной иммунной недостаточности, утя­желению течения ДВС-синдрома и др., существенно сни­жающих конечную эффективность операций у этой кате­гории больных.

Задача повышения конечной эффективности лечения больных ИЭ может быть реализована только при улуч­шении качества диагностики ИЭ в первичном звене ока­зания помощи больному и своевременном направлении больных с установленным поражением клапанов сердца на оперативное лечение в кардиохирургические стациона­ры республики.


Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия
Рекомендации по использованию: выводы работы по обеспечению адекватной противовоспалительной терапии (специфической и неспецифической) и коррекции гемостаза должны учитываться при лечении больных ИЭ на этапах, предшествующих их направлению для кардиохирургического лечения


в начало med.by баннеры учреждения авторы расширенный поиск
Достижения медицинской науки Беларуси.
Copyright © 1997-2019 НИО РНМБ
Вопросы и комментарии просьба отправлять Администратору сайта