Цель исследования - разработать метод подготовки и проведения родоразрешения беременных, длительно по­лучавших антикоагулянтную терапию во время беремен­ности.

Проведено углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 20 пациенток накану­не родоразрешения и в послеродовом периоде, длитель­но находившихся на антикоагулянтной терапии и их но­ворожденных детей (основная группа), а также 10 здоро­вых беременных и их новорожденных детей (контрольная группа), которые находились на стационарном лечении в РНПЦ «Мать и дитя».

В основной группе профилактика тромбоэмболиче­ских осложнений антикоагулянтами проводилась у бе­ременных при следующих патологических состояни­ях: наследственные тромбофилии (мутация гена фак­тора V (Leiden) - G1691A, мутация гена протромби­на - G20210A) - 2 (10%) случая; антифосфолипидный синдром - 4 (20%); врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, дефект межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки, стеноз и недостаточность клапана легочной артерии, аортального клапана) - 6 (30%); варикозная болезнь - 1 (5%); илеофеморальный флеботромбоз - 3 (15%); артериальная гипертензия - 4 (20%) случая.

Лабораторное исследование включало в себя углу­бленное исследование функционального состояния гемо­стаза: определяли концентрацию в крови антитромбина III, протеина С и протеина S, плазминогена, D-димеров, определяли волчаночный антикоагулянт (ВА) и титр ан­тител (Ig M, Ig G) к фосфолипидам и ?2-гликопротеину 1. Проводили молекулярно-генетическую диагностику на­следственных тромбофилий - выявлялось носительство следующих мутаций: мутация гена фактора V (Leiden) - G1691A, мутация гена протромбина - G20210A, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы - С677Т и уро­вень гомоцистеина в плазме крови.

На основе результатов углубленного исследования ге­мостаза были разработаны схемы антикоагулянтной тера­пии во время беременности. Беременные получали под­кожно один из препаратов: фрагмин по 120 МЕ/кг, клек­сан по 100 МЕ/кг. При нормальных показателях гемоста­зиограммы НМГ назначали 1 раз/сут, при гиперкоагуля­ции - 2 раза/сут.

Антикоагулянты непрямого действия назначали в слу­чае наличия протезированных клапанов сердца. Стартовая доза варфарина - 5 мг/сут, поддерживающая - 5-7,5 мг/сут (прием препарата через 2 ч после последнего приема пищи и не менее чем через 2-2,5 ч до очередного приема пищи; оптимальным является прием в 22.00 перед сном).

Разработан алгоритм подготовки к родоразрешению, включающий следующие этапы:

• вечерняя доза фрагмина не должна превышать 5000 МЕ за 12 ч до родов + гепаринизированная СЗП (СЗП 10 мл/кг + НФГ 1-2 ЕД/мл плазмы) за 1 сут до родоразрешения;

• варфарин (если был назначен) отменяют за 2-3 неде­ли до родов, переходят на подкожно введение НМГ (фраг­мин, клексан);

• ацетилсалициловую кислоту (если она была назначе­на) отменяют за 1 сут до родоразрешения;

• при снижении активности АТ III (<80% активности) вводят концентрат АТ III 10-30 МЕ/кг внутривенно со скоростью до 300 МЕ/мин.

При оперативном родоразрешении режим назначения медикаментозных препаратов следующий:

• при нормальном уровне D-димеров - СЗП 10 мл/кг во время операции;

• при увеличении концентрации D-димеров:

- до операции - СЗП 5 мл/кг + НФГ 1 ЕД на 1 мл СЗП или концентрат АТ III;

- во время операции - СЗП 5-10 мл/кг.

В послеродовом периоде продолжают гепаринотера­пию (НМГ или НФГ) через 6-8 ч после родоразрешения с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия - варфарин (после кесарева сечения на 5-7-е сут, после родов через естественные родовые пути - на 3-5-е сут).

Основными критериями оценки эффективности про­веденного лечения являлись исходы беременности и ро­дов для матери и плода. В табл. представлены исходы бе­ременности и родов у обследованных.

Результаты проведенного исследования показали сле­дующее:

1. У женщин, длительно получавших антикоагулянт­ную терапию во время беременности, сроки вынашива­ния беременности составили 261,4±6,04 дня, что было до­стоверно меньше, чем в контрольной группе (278,6±1,40 дня), p<0,05).

2. Число оперативных родоразрешений в основной группе составило 86%, что было существенно выше, чем в контрольной группе (20%, p<0,05).

3. Масса новорожденных детей в основной группе составляла 2971±216,6 г, что было значительно ниже по сравнению с контрольной группой (3549±112,0 г, p<0,05).

4. Существенных различий в состоянии новорожден­ных при оценке по шкале Апгар в конце 1 и 5 мин жизни в группах не установлено.

5. В объеме кровопотери, как при родоразрешении че­рез естественные родовые пути, так и при операции кеса­рево сечение, достоверных различий не было.

6. Ни у одного из новорожденных детей по данным нейросонографии внутрижелудочковых кровоизлияний и других геморрагических проявлений не выявлено.