Цель: разработка критериев клинико-инструментальной и дифференциальной диагностики ревматоидного и реактивного артритов, ассоциированных с эрозивным поражением суставов.

Обследовано 155 пациентов, из них 69 — с ревматоидным артритом (РА), 56 — с хламидиоиндуцированным реактивным артритом (РеА), а также 30 человек без суставной патологии. Проводили оценку суставного синдрома (индексы Ричи, Лансбури, DAS28, оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале); рентгенографическое, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование суставов кистей (лучеза-пястный, II, V пястно-фаланговые суставы). Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы STATISTICA v.6.0.

В результате исследования было установлено, что клиническая картина поражений суставов (индексы Ричи, Лансбури, активности DAS28) при РА достоверно более выражена (p<0,01), чем при РеА. Степень выраженности суставного синдрома (индекс Ричи) при РА коррелировала со степенью активности заболевания по индексу DAS28 (r=0,82; р<0,0001). При оценке суставного синдрома в группах пациентов с ревматоидным артритом разной длительности достоверных различий выявлено не было (p>0,05), как и в группах пациентов с острым и хроническим РеА.

Впервые установлено, что основной ультразвуковой признак ревматоидного артрита — очаговый паннус (96,6%, 95% ДИ: 96,5–96,7%) с инвазивным ростом, патологической васкуляризацией над эрозией паннуса (рис. 1).

Эрозивное поражение суставов у пациентов с РА представлено в трех вариантах: эрозии паннуса (99%, 95% ДИ: 99,1–98,9%), сочетанные эрозии (96%, 95% ДИ: 95,8–96,2%) и эрозии острого (45,6%, 95% ДИ: 45,1–46,1%) и хронического (89%, 95% ДИ: 89,3– 89,9%) воспаления. Дополнительными ультразвуковыми признаками РА являются: умеренный синовит (89,4%, 95% ДИ: 89,1–89,7%), отек периартикулярных мягких тканей (88,4%, 95% ДИ: 88,1–88,6%), теносиновит (67,6%, 95% ДИ: 67,2–68%), периартикулярный выпот (66,9%, 95% ДИ: 66,5–67,2%).

В группе пациентов с ранним РА эрозии острого воспаления выявлялись достоверно чаще (p<0,001), чем у пациентов с артритом длительностью более 1 года. Эрозии паннуса, сочетанные эрозии и эрозии хронического воспаления визуализировались достоверно чаще (p<0,001) при РА длительностью более 1 года, чем при раннем РА.

Впервые выявлено, что основной ультразвуковой признак реактивного артрита — энтезит (64,7%, 95% ДИ: 64,2–65,3%) с формированием эрозий воспаления под пораженным энтезом (57,5%, 95% ДИ: 57,0–57,9%) без патологической васкуляризации в проекции синовия (рис. 2).

Дополнительными ультразвуковыми признаками РеА являются: выраженный синовит (52,9%, 95% ДИ: 52,4–53,3%), параэнтезиальный отек мягких тканей (59,5%, 95% ДИ: 59,4–60%), параэнтезиальный выпот (36,7%, 95% ДИ: 36,2–37,1%), кальцинаты (22,5%, 95% ДИ: 22,1–22,9%). В группе пациентов с РеА во всех пораженных суставах выявлена положительная «болевая проба» под контролем УЗИ. При остром РеА энтезит, эрозии острого воспаления под энтезом, выраженный синовит и поражение параэнтезиальных тканей выявляются достоверно чаще (p<0,001), чем при хроническом РеА. Кальцинаты в проекции сухожильно-связочного аппарата выявлялись достоверно чаще (p<0,01) при хроническом РеА, чем при остром.

Впервые доказано, что эрозии паннуса и эрозии воспаления суставной поверхности кости характерны для поражения суставов при ревматоидном, но не при реактивном артрите. Истинные эрозии воспаления под энтезом достоверно чаще (p<0,001) выявляются у пациентов с РеА, чем у пациентов с РА. Синовит, теносиновит, периартикулярный отек и периартикулярный выпот встречаются достоверно чаще (p<0,01) при РА, чем при РеА. В группе пациентов с РеА энтезит, параэнтезиальный отек, параэнтезиальный выпот встречаются достоверно чаще (p<0,001), чем в группе пациентов с РА.

На основании вышеописанных критериев впервые разработан алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики эрозивных поражений суставов (рис. 3), применение которого позволяет достоверно разгра-ничить РА и РеА.

На основании данного алгоритма разработана, утверждена и внедрена в практическое здравоохранение и учебный процесс УО «ВГМУ», УО «БГМУ» инструкция по применению «Дифференциальная диагностика эрозивных поражений суставов ультразвуковым методом» (рег. № 028-0310 от 10.07.2010).

Впервые установлено, что УЗИ позволяет выявить особенности эрозивных поражений суставов (вид и характер), что недоступно для других неинвазивных инструментальных методов визуализации суставных структур. Впервые доказано, что у пациентов с ревматоидным и реактивным артритами УЗИ, как и МРТ (золотой стандарт), достоверно более информативно (р<0,01) в диагностике эрозивных поражений суставов и оценке сухожильно-связочного аппарата, чем Rg-графия, широко используемая в ревматологии для визуализации суставной патологии. Для ультразвукового исследования суставов чувствительность составила 97,9%; специфичность — 95,7%; предсказательная ценность положительного результата — 96%; предсказательная ценность отрицательного результата — 97,8%; диагностическая эффективность — 95,8%; отношение правдоподобия положительного результата — 23, отношение правдоподобия отрицательного результата — 0,02. При рентгенографическом исследовании суставов чувствительность составила 55,3%; специфичность — 87,7%; предсказательная ценность положительного результата — 83,9%, предсказательная ценность отрицательного результата — 63,2%, диагностическая эффективность — 70,5%; отношение правдоподобия положительного результата — 4,58, отношение правдоподобия отрицательного результата – 0,5.

Вид патентной защиты: получена приоритетная справка на патент (рег. № а 20091713 от 20.05.2010) и положительное решение о выдаче патента от 28.05.2012 «Способ ранней дифференциальной ультразвуковой диагностики ревматоидного и реактивного артритов».