Цель: разработать способ диагностики, лечения и профилактики воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), для повышения эффективности терапии, снижения летальности, увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни.

ВСВИ ((IRIS — immune reconstitution inflammatory syndrome) — появление новых или обострение ранее пролеченных инфекционных или неинфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне положительного иммунологического и вирусологического ответа на АРТ.

Под наблюдением находилось 73 ВИЧ-инфицированных пациента: 33 женщины (45,2%) и 40 мужчин (54,8%), получавших различные схемы АРТ. Средний возраст пациентов составил 33,9±10,1 года. Преобладал половой механизм инфицирования, парентеральный установлен у 32 наблюдавшихся (43,8%). По клиническим стадиям ВИЧ-инфекции на момент назначения АРТ пациенты распределились по клиническим категориям: 1-я — 13 человек (17,8%); 2-я — 19 (26,0%); 3-я — 17 (23,7%); 4-я — 24 (32,9%). СПИД был диагностирован у 41 пациента (56,2%). Продолжительность наблюдения составила от 6 мес. до 8 лет.

Диагностика ВСВИ осуществлялась на основании общепринятых критериев:

• документально установленная ВИЧ-инфекция;

• получение схем АРТ;

• наличие положительного ответа на АРТ, определяемого по одному или двум критериям: иммунологический (рост показателя CD4+ лимфоцитов), вирусологический (снижение уровня вирусной нагрузки ВИЧ);

• обострение заболеваний, имевших латентное течение или пролеченных до начала АРТ.

ВИЧ-инфицированные пациенты, получавшие различные схемы антиретровирусной терапии, были условно разделены на 3 группы в зависимости от результатов АРТ: 1-я группа — ответ на АРТ (ОТ), 2-я — неответ (не-ОТ) и 3-я — развитие ВСВИ. В 1-й группе находились 43 пациента (58,9%), у которых отмечен позитивный клинический и лабораторный (иммунологический и вирусологический) ответ на АРТ; во 2-ю группу вошли 22 пациента (30,1%) с отсутствием лабораторного ответа на терапию и прогрессированием ВИЧ-инфекции. В 3-ю группу вошло 8 пациентов (11%) с проявлением ВСВИ. Таким образом, частота ВСВИ в структуре пациентов, ответивших на АРТ, составила 15,7%.

Клинические проявления ВСВИ, сроки его возникновения после начала АРТ, исходы, вероятный «стаж» ВИЧ-инфекции до присоединения АРТ в группе наблюдения представлены в табл. 1.

Несмотря на различия в клинических проявлениях ВСВИ, общими признаками у всех пациентов были: острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр и выше, ухудшение общего состояния. Из 8 обследуемых с ВСВИ 7 потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии. Из 8 пациентов умерли 5 (62,5%). Сроки наступления летального исхода от начала АРТ составили: первые 2 недели — 2 пациентов; 12 мес. — 1; 14 мес. — 1; 18 мес. — 1.

Минимальный срок возникновения ВСВИ после присоединения АРТ составил 1 неделю, максимальный — 12 мес.

Полная отмена АРТ после развития ВСВИ была произведена у 3 пациентов, кратковременная отмена до стабилизации состояния — у 1. Этиотропную противоинфекционную терапию получали 7 пациентов, глюкокортикостероидные гормоны назначали 7 обследованным.

Частота наиболее значимых факторов риска ВСВИ представлена в табл. 2.

Как следует из представленных данных, до начала АРТ у большинства пациентов показатель СD4+ лимфоцитов был ниже 200 кл/мкл, при этом «продвинутая» иммуносупрессия (менее 50 кл/мкл) была у 1 пациента. ВН ВИЧ в динамике лечения была определена у 4 пациентов. У всех у них в течение первых 3 мес. имел место нетестируемый уровень РНК ВИЧ, что свидетельствовало о быстром вирусологическом ответе на терапию.

АРТ после лечения оппортунистических инфекций была назначена 4 пациентам в условиях стационара. У 3 из них было отмечено обострение и утяжеление фоновой патологии (туберкулез, гнойный менингоэнцефалит, бактериальная пневмония) в течение 1 мес. после начала АРТ. У остальных 4 пациентов АРТ назначалась амбулаторно на фоне их удовлетворительного общего состояния.

Частота воспалительного синдрома восстановления иммунитета, выявленная у 73 ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), составила 11%. Истинная частота развития ВСВИ может быть выше, поскольку в наблюдаемую группу не вошли пациенты с легкими, локализованными и среднетяжелыми формами заболевания, при которых не потребовалась госпитализация.

Наиболее значимыми факторами риска возникновения ВСВИ являются выраженная иммуносупрессия на момент начала АРТ (CD4+ <200 кл/мкл) и наличие различных вариантов коинфекций (повышенная антигенная нагрузка).

Клинические проявления ВСВИ характеризуются тяжелым течением обострений наиболее распространенных коинфекций (ВГС-инфекции, токсоплазмоза, ВЭБ-инфекции, туберкулеза и др).

Снижение высокой частоты (62,5%) неблагоприятных исходов тяжелых форм ВСВИ, включая летальные, может быть достигнуто проведением адекватного мо-ниторинга ВИЧ-инфицированных пациентов, заключающегося в раннем выявлении, лечении и профилактике коинфекций и своевременном устранении других возможных факторов риска.