УДК: 616-036.82/.85:617.3
Год издания: 2012

Диагностический алгоритм обследования пациентов с переломами костей конечностей с нарушением консолидации

Смычек В.Б.Осипов Ю.В.Катько Е.В.Казак Л.Г.Кобизькая Л.Г.
Рубрики: 76.29.4176.35.35
Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации
Тема НИР: «Разработать и внедрить технологию медицинской экспертизы и реабилитации пациентов с нарушениями консолидации длинных трубчатых ко-стей конечностей»
Сроки выполнения НИР: 01.01.2010 г. — 31.12.2012 г.
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. В.Б. Смычек.
Источник финансирования: госбюджет.

Среди впервые признанных инвалидами при переломах длинных трубчатых костей за период 2002–2009 гг. в Республике Беларусь тяжелая II группа инвалидности определялась в 70,8% случаев. Из них 78,0–80,2% составили лица трудоспособного возраста — 42±9,7 года.

Процент определения II группы инвалидности после длительного (свыше 4-х мес.) продления временной нетрудоспособности (ВН) по больничному листку, что является тактической экспертной ошибкой, составил 12,1%.

Цель: разработать научно обоснованные критерии экспертно-реабилитационной диагностики с возможностью прогнозирования исходов реабилитации у пациентов с нарушениями консолидации длинных трубчатых костей конечностей.

За период 2009–2012 гг. обследовано 194 пациента с переломами длинных трубчатых костей конечностей с нарушениями процесса консолидации. Базы исследования: травматолого-ортопедическое реабилитационное отделение 11-й клинической больницы г. Минска, отделения медицинской экспертизы и консультативное поликлиническое ГУ«РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации» (РНПЦ МЭиР).

Клинико-диагностическое исследование включало сбор анамнеза, детализация жалоб, оценку ортопедического статуса, статодинамической функции, определение степени ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности на основании «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности».

Особенности патологического течения процесса консолидации оценивали по данным рентгенографии, компьютерной или магниторезонансной томографии; функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — по данным ЭКГ, УЗ-диагностики; периферической сосудистой системы — по данным доплерографии и реовазографии сосудов конечностей; системы гомеостаза — по данным общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, анализа мочи; психики — по данным психологического тестирования.

Из обследованных лиц с нарушением консолида-ции 58,2% (113 чел.) составили мужчины и 41,8% (81 чел.) — женщин. Средний возраст пациентов составил 48±3,8 года.

Превалировали закрытые изолированные повреж-дения (86,59%, или 168 чел). Переломы длинных трубчатых костей, как один из компонентов политравмы, отмечены в 13,4% случаев (26 чел.).

Наиболее распространенным методом лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей конечностей был оперативный — 70,1% случаев (136 чел.). Чрезкостный внеочаговый остеосинтез с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов различных модификаций применялся у 36,8% пациентов (50 чел.), внутрикостный — у 26,5% (36 чел.), пластинами — у 23,5% (32 чел.), спицами и винтами — у 13,2% (18 чел.).

По виду нарушений процесса консолидации наиболее часто отмечалась замедленная консолидация — у 46,9% пациентов (91 чел.), из них: костей голени — 22,2% (43 чел.), бедренной кости — 17% (33 чел.), костей предплечья — 3,6% (7 чел.), ключицы — 2% (4 чел.), плечевой — 2% (4 чел.).

Ложный сустав был диагностирован у 36,1% пациентов (70 чел.), из них: костей голени — 14,9% (29 чел.), бедренной — 12% (24 чел.), костей предплечья — 2,6% (5 чел.), ключицы — 1% (2 чел.), плечевой — 5,2% (10 чел.).

Несросшийся перелом определен у 17% пациентов (33 чел.), из них: костей голени — 3,6% (7 чел.), бедренной — 7,2% (14 чел.), костей предплечья — 3,1% (6 чел.), ключицы — 0,5% (1 чел.), плечевой кости — 2,6% (5 чел.).

Алгоритм клинико-диагностического обследования пациентов с нарушениями процесса консолидации при переломах длинных трубчатых костей конечностей отражает ряд последовательных этапов: 1 — последовательность диагностических мероприятий для выявления нарушений процесса консолидации; 2 — выявление факторов риска; 3 — оценка последствий нарушений процессов консолидации путем оценки параметров степени нарушений функций и ограничений жизнедеятельности; 4 — составление прогноза медицинской реабилитации.

Оценка реабилитационного потенциала (РП) и реабилитационного прогноза (РПр) на ближайшие 12 мес., как основных в прогнозировании при вынесении решения о возможности продления ВН или необходимости определения одной из групп инвалидности, разработаны в зависимости от характера перелома по классификации АО/ASIF и интерпретации данных, полученных при лучевой диагностике, с учетом метода хирургического лечения сопутствующих осложнений и заболеваний.

Высокий РП и благоприятный РПр характерен для пациентов с переломами типа А (А 1, А 2, А 3 ) при смещениях по ширине кости не более кортикального слоя, с угловой деформацией до 10° при условии выполнения хирургического вмешательства до наступления средних сроков 2 стадии консолидации методом открытого накостного остеосинтеза при отсутствии локальных инфекционных осложнений и заболеваний эндокринной, сердечно-сосудистой системы в стадии субкомпенсации.

К факторам риска, способствующим нарушению процесса консолидации переломов длинных трубча-тых костей, относятся: изменения свертывания крови с депрессией фибринолитической активности, вре-мени рекальцификации плазмы, тромбинового, протромбинового времени. Средние показатели у обследованных пациентов имели следующее значение: ПТИ 1,056±0,03, АЧТВ (с) — 34,58±2,66, МНО — 0,91±0,04, ПВ (с) 1,03±0,07; повышенный уровень глюкозы в крови натощак у 24,9%, ишемические изменения миокарда выявлены в 20,4% случаев. Данные показатели требуют периодического контроля и коррекции в процессе реабилитации.

Средний РП и относительно неблагоприятный РПр (потенциально опасный в плане замедленного развития консолидации) характерен для пациентов с переломами типа В (В 1, В 2, В 3), С 1, С 2 без дополнений при смещениях по ширине кости менее 1/2 диаметра кости, диастаза между отломками 5–10 мм, угловой деформацией более 30° при условии выполнения хирургического вмешательства методом интрамедуллярного остеосинтеза до наступления средних сроков 3 стадии консолидации или методом компрессионно-дистракционного внеочагового остеосинтеза при отсутствии остеомиелита с функционирующим свищом и заболеваний эндокринной, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

Низкий РП и неблагоприятный РПр характерен для пациентов с переломами типа С 3 с дополнениями при смещениях по ширине кости более 3/4 диаметра кости, диастаза между отломками более 10 мм, с угловой деформацией более 30°, дефектом кости более 3 см независимо от метода хирургического лечения.

Практическая апробация проведена по результатам экспертно-реабилитационной диагностики у 20 пациентов, проходивших медицинскую экспертизу в Минской областной МРЭК. Использование алгоритма диагностики осложненного течения консолидации при переломах длинных трубчатых костей конечностей с определением реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза позволило вынести адекватное экспертное решение в 95% случаев: продление ВН с последующим определением III группы инвалидности в 75% случаев, определение II группы инвалидности в период ВН не более 4 мес. — в 20% случаев.


Область применения: медицинская экспертиза и реабилитация.
Предложения по сотрудничеству: консультативная помощь при внедрении.


в начало med.by баннеры учреждения авторы расширенный поиск
Достижения медицинской науки Беларуси.
Copyright © 1997-2019 НИО РНМБ
Вопросы и комментарии просьба отправлять Администратору сайта