Наряду с положительной динамикой эпидемической ситуации и организации борьбы с туберкулезом в республике в настоящее время существуют нерешен-ные вопросы, ключевыми из которых являются нарастание уровня множественной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза (МЛУ-ТБ). В структуре МЛУ-ТБ выделена подгруппа — туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — это множественная лекарственная устойчивость плюс устойчивость одновременно к одному из фторхинолонов и инъекционному аминогликозиду резервного ряда или капреомицину. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ.

Цель: усовершенствование действующей системы эпиднадзора за лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза в республике путем разработки и внедрения системы эпидемиологического аудита.

Получены данные о высокой распространенности МЛУ-ТБ в республике с тенденцией статистически достоверного роста интенсивных показателей: контингенты ТОД с МЛУ выросли с 25,2 в 2008 г. до 35,7 на 100 000 населения в 2011 г., или на 41,7%. Среди бактериовыделителей с туберкулезом легких пациенты с МЛУ-ТБ составили 58,6% (2008 г. — 45,1%). Ежегодно увеличивается число новых случаев МЛУ-ТБ, зарегистрированных по IV клинической категории: если в 2007–2008 гг. МЛУ-ТБ был зарегистрирован у 1637 бактериовыделитей, то в 2010–2011 гг. — у 2472 пациентов, или в 1,5 раза чаще. В 2011 г. 36,2% из них выявлены в группе пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза и 63,8% — из контингентов лиц, ранее пролеченных по поводу туберкулеза. Увеличился удельный вес МЛУ-ТБ среди пациентов с рецидивами: с 35,9% в 2008 г. до 53,3% в 2011 г. В то же время отмечены положительные из-менения в структуре контингентов МЛУ-ТБ в сторону уменьшения миграции контингентов, снижения индикатора «прибывшие-выбывшие» с 16,6% в 2007 г. до 11,8% в 2011 г. (р<0,001), увеличения группы пациентов, состоявших на ДУ, с 51,8 до 55,0% (р<0,05), что объясняется улучшением диспансерного наблюдения, соблюдением протоколов лечения для IV клинической категории пациентов, больных туберкулезом, повышением эффективности химиотерапии.

Для выявления причин формирования у пациентов ШЛУ-ТБ и расхождения в ряде случаев представляемых регионами данных с данными, получаемыми в ходе специальных исследований, нами изучались вопросы регистрации пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в противоту-беркулезных организациях (ведение журналов, совпадение данных с электронным регистром и когортным анализом); социальная и поведенческая информация; статус лечения; характер бактериовыделения, результаты тестов лекарственной чувствительности МБТ; объем и эффективность использования ускоренных лабораторных методов, клинико-рентгенологические характеристики туберкулезного заболевания. Проведен анализ медицинской документации 73 пациентов с туберкулезом легких с широкой лекарственной устойчивостью МБТ, из них — 59 мужчин (80,8%) и 14 женщин (19,2%). Средний возраст составил 42,9 года (интервал — 15–73 года); по образовательному уровню: высшее образование имел 1 пациент, среднее специальное — 27 (37%), начальное — 2 пациента, среднее образование было у 43 человек (58,9%). Ускоренный метод лабораторной диагностики (Bactec MGIT 960) применяли в 31 случае (42,5%).

Ранее пролеченных было 45 человек (61,6%), вновь выявленных — 28 (38,4%). Фактор предшествовавшего лечения был одним из наиболее сильных прогностических факторов риска ШЛУ-ТБ. Среди ранее пролеченных лиц по статусу предыдущего лечения прерывание курса лечения (отрыв) отмечалось у 8 человек, рецидивы — у 22, неудача при повторном лечении ПТЛС I ряда — у 7 пациентов, неудача при лечении препаратами II ряда — у 5, другие случаи повторного лечения — у 3 пациентов. Большинство пациентов имели жилье (дом или квартиру), съемное жилье было у 10 человек, в общежитии проживали 2 человека, являлись бездомными (БОМЖ) — 6 человек. Не имели постоянной работы 42 человека (57,5%), работающие — 16, инвалиды — 12, пенсионеры — 2, студент — 1. Мигрировали ранее для работы за пределами страны 7 человек. В прошлом были контингентом пенитенциарных учреждений 17 пациентов (23,3%), злоупотребляют алкоголем 37 (50,6%), курят — 59 (80,8%), употребляют наркотики — 3.

В соответствии с правилами проведено ретроспек-тивное когортное исследование 674 пациентов с МЛУ/ ШЛУ-ТБ в различных регистрационных группах, клас-сифицированных на основании истории предыдуще-го лечения туберкулеза. Такой подход представляется важным для эпидемиологического мониторинга туберкулеза (табл.).

Когортный анализ результатов ХТ ПТЛС II ряда пациентов с МЛУ-ТБ выявил неудовлетворительные показатели излечения (35,3%) и высокую летальность — 19,0% зарегистрированных пациентов. Лучшие результаты получены в группе впервые выявленных пациентов с МЛУ-ТБ (излечение 48,4%). Наиболее неудачными оказались результаты лечения в группе «Отсутствие эффекта повторного курса ХТ», где излечение достигнуто в 9,8% случаев, а безуспешным лечение оказалось в 70% случаях (неэффективный курс ХТ — 13,4%, умерло 32,9%, прекратили ХТ 14,6%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес прекративших лечение (29,9%) в группе «После перерыва». Когортный анализ результатов лечения и диспансерного наблюдения МЛУ-ТБ отражает особенности эпидемической ситуации и выявляет ошибки деятельности противотуберкулезных организаций в регионах.

Данные исследований использованы для подготовки материалов для пересмотра действующих форм учета и отчетности по МЛУ-ТБ и листа кураторского визита.