Цель:разработка протокола доплерометрии маточных артерий в I триместре беременности в рамках про-граммы пренатального скрининга на врожденные пороки развития (ВПР) и хромосомные болезни плода с возможностью прогнозирования поздних акушерских осложнений у беременных.

Возможность изучения ультразвуковых показателей, способных прогнозировать уже в первом триместре беременности как ВПР, так и поздние акушерские осложнения (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, преждевременный разрыв плодных оболочек), является актуальной и перспективной задачей современного здравоохранения. Указанные расстройства занимают ведущее место в структуре причин материнской и младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности. Одним из таких маркеров патологии плода и беременности является доплерометрия (ДПМ) маточных артерий. Оценка кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях во II–III триместрах беременности при гестозе, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях хорошо известна акушерам-гинекологам и широко применяется в клинической практике. В последние несколько лет появились исследования, связанные с возможностью прогнозирования и превентивного лечения поздних акушерских осложнений уже в I триместре по итогам комбинированного пренатального скрининга на хромосомные болезни и ВПР. В основе такого предположения лежит механизм развития преэклампсии, связанный с нарушением инвазии трофобласта в спиральные артерии и изменением морфологии ворсин и сосудов последнего. Подобные изменения напрямую связаны со скоростью кровотока в маточных артериях уже в сроке 11–13 недель.

Ультразвуковое исследование проводили в сроке беременности 10 ⁺⁵ –13 ⁺⁶ недель в РПНЦ «Мать и дитя» в рамках программы комбинированного скрининга I триместра на хромосомные болезни и ВПР. Помимо выявления анатомических дефектов у плода оценивали копчико-теменной размер (КТР), толщину воротниковой зоны (NT), носовую кость, локализацию хориона, особенности положения матки, наличие объемных образований в малом тазу. ДПМ в маточных артериях выполняли согласно протоколу, предложенному The Fetal Medicine Foundation (2002). При этом оценивали уголнезависимые показатели: систолодиастолическое отношение (S/D), индексы пульситивности (IP) и резистентности (IR). Группа исследования составила 167 человек. Средний возраст 27,0±0,35 года, КТР — 57,2±0,65 мм, NT — 1,1±0,04 мм, срок гестации в днях — 12,1±0,05.

Учитывая, что ДПМ исследование является достаточно трудоемким и требует значительных затрат времени (что важно и принципиально при выполнении популяционных исследований), мы анализировали сравнения достоверности различий ДПМ-показателей при соблюдении разных условий измерения: ручное оконтуривание трех или только одного сердечного цикла; три независимых выведения КСК и, следовательно, три независимых измерения по единственному контуру с последующим сравнением среднего значения показателей (рассчитывается автоматически ультразвуковым аппаратом) с единственным выбранным врачом измерением, максимально приближенным к протоколу исследования; сравнение измерений с правой и левой сторон. Поскольку при статистической обработке достоверных различий не получено (p>0,05), считаем целесообразным проведение единственного измерения в обеих маточных артериях с четким соблюдением протокола.

Нами разработан протокол проведения ДПМ маточ-ных артерий в I триместре беременности. Для этого используется трансабдоминальный доступ, импульсный доплеровский режим с контрольным объемом 2 мм при угле инсонации менее 30о, скорость кровотока более 60 см/с, частота фильтра 2,5 Гц, срок беременности 10 ⁺⁵ –13 ⁺⁶ недель (КТР 38–80 мм). Измеряют NT, оценивают анатомию плода, носовую кость, выводят матку, шейку матки и цервикальный канал в сагиттальную плоскость; идентифицируют маточные артерии с применением цветового доплеровского картирования при медленном смещении датчика латеральнее цервикального канала до визуализации парацервикальной сосудистой сети. Измерения проводятся в точке, находящейся на уровне внутреннего зева шейки матки до отхождения аркуатных артерий с левой и правой сторон (правильность расположения точки измерения контролируется получением характерной КСК маточной артерии и характерного для данного сосуда аудио-сигнала), оценивается КСК, состоящая не менее чем из трех циклов, путем ручного оконтуривания единственного кардиоцикла, определяется положение хориона, наличие дикротической выемки.

В группе здоровых молодых беременных значения ДПМ-показателей составили: S/D — 3,73±0,06, IR — 0,73±0,01, IP — 1,75±0,03.

В ходе выполнения ДПМ маточных сосудов были выявлены некоторые технические особенности, которые могут влиять на значения скоростей кровотока. Так, при выведении маточных артерий необходимо учитывать анатомию матки, регистрируются более низкие значения уголнезависимых индексов на стороне локализации хориона и, наоборот, более высокие — на стороне дикротической выемки. Невозможность выведения характерной ДПМ кривой на уровне внутреннего зева и, как следствие, более высокое ее выведение, влияет на результаты, которые значительно ниже средних значений при проведении измерений на уровне внутреннего зева.