Цель - ситуационный анализ основных аспектов проблемы множественно лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ-ТБ) в Республике Беларусь - эпи­демиологической ситуации по МЛУ-ТБ в стране; бы­страя диагностика, лечение и ведение МЛУ-ТБ; обе­спечение противотуберкулезными лекарственными средствами (ПТЛС); инфекционный контроль в проти­вотуберкулезных организациях (ПТО); мониторинг и оценка противотуберкулезных мероприятий.

В настоящее время в республике проводится тести­рование чувствительности МБТ к ПТЛС I и II ряда всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, что обеспечивает выявление всех случаев МЛУ-ТБ и дает возможность оценки существующей эпидемической ситуации по МЛУ-ТБ и ее развития в динамике. Бела­русь является одной из 27 стран мира с высоким бре­менем МЛУ-ТБ. Удельный вес МЛУ-ТБ среди новых и ранее леченных случаев туберкулеза ежегодно нараста­ет. По данным исследования по надзору, доля МЛУ-ТБ среди вновь выявленных пациентов с ТБ и среди паци­ентов, получавших ранее лечение ПТЛС, составила со­ответственно 32,3% (ДИ 95%: 29,7-35,0) и 75,6% (ДИ 95%: 72,1-78,85). Это является самым высоким показа­телем МЛУ-ТБ во всем мире, зафиксированным доку­ментально среди стран, проводивших исследования по надзору за ЛУ МБТ. Доля ШЛУ-ТБ среди пациентов с МЛУ-ТБ составила 11,9% (ДИ 95%: 9,7-14,6). Оценоч­ное число новых случаев МЛУ-ТБ в Беларуси состав­ляет примерно 3100 (2300-4000) в год.

В Республике Беларусь используются быстрые ме­тоды диагностики: LPA и GeneXpert. Использование молекулярно-генетических методов обеспечивает по­лучение результата в короткие сроки (до 2-х дней) в отличие от бактериологического исследования, тре­бующего от 14 до 56 дней, что позволяет в краткие сроки назначить адекватную схему лечения и изоли­ровать эпидемически опасного пациента. Эти виды исследования доступны для пациентов республики. Использование быстрых методов диагностики вклю­чено в диагностический алгоритм, регламентирован­ный Клиническим руководством по лечению туберку­леза и его лекарственно-устойчивых форм (приказ МЗ РБ № 939 от 22.08.2012) и Руководством по лабора­торной диагностике туберкулеза (приказ МЗ РБ № 377 от 22.03.2013).

В настоящее время в Республике Беларусь лечение пациентов с МЛУ-ТБ проводится в соответствии с Кли­ническим руководством. Каждый пациент с МЛУ-ТБ должен представляться на Республиканский/областной консилиум по МЛУ-ТБ для определения тактики ле­чения. Соблюдение назначенных схем и длительности приема ПТЛС является необходимым условием эффек­тивного лечения. В Республике Беларусь используют­ся режимы лечения пациентов с МЛУ-ТБ (стандартный и индивидуальные), разработанные с учетом междуна­родного опыта в соответствии с рекомендациями ВОЗ и основанные на принципах доказательной медицины.

По данным ВОЗ, эффективность лечения пациентов с МЛУ-ТБ при своевременно назначенном адекватном длительном лечении составляет 75%, при этом для па­циентов с ШЛУ-ТБ эффективность лечения гораздо ниже (30-40%). Лечение МЛУ-ТБ длительное, курс ХТ составляет не менее 20 мес., в т. ч. интенсивная фаза - 8 мес. Практически у всех пациентов после на­чала приема ПТЛС развиваются побочные эффекты, требующие использования терапии сопровождения и негативно влияющие на приверженность пациентов к лечению.

Эффективность лечения пациентов с МЛУ-ТБ в РБ составляет около 50%, что значительно ниже индика­тора ВОЗ. Снижение эффективности лечения на фазе продолжения свидетельствует о проблемах в организа­ции контролируемого лечения на амбулаторном этапе.

Ведение случая - это оказание пациенту лечеб­ной и диагностической медицинской помощи на ста­дии диагностики, стационарном и амбулаторном эта­пах лечения. В Республике Беларусь лечение ТБ, в т. ч. лекарственно-устойчивого, бесплатное. Лечение ТБ как в стационаре, так и на амбулаторном этапе прово­дится под контролем медработников. Осуществляет­ся социальная поддержка пациентов, находящихся на лечении, ведется работа групп по приверженности па­циентов к лечению. Длительность лечения, особенно у пациентов с МЛУ-ТБ, наличие побочных эффектов от приема ПТЛС, отсутствие психологической поддерж­ки и социальная дезадаптация оказывают негативное влияние на приверженность пациентов к лечению, осо­бенно на амбулаторном этапе, и приводят к отрывам от лечения. Имеют место недостатки в организации кон­тролируемого лечения на амбулаторном этапе. В обще­стве существует стигма по отношению к пациентам с ТБ. Формированию и поддержанию приверженности пациентов лечению способствуют проведение тера­пии сопровождения для купирования побочных эффек­тов при ХТ, постоянная работа с пациентами. Преодо­лению стигмы могут способствовать мероприятия, на­правленные на информирование населения о проблеме ТБ и МЛУ-ТБ.

В настоящее время во всех областях республики имеются в достаточном количестве ПТЛС I и II ряда с учетом 6-месячного буфера ПТЛС. Закупка ПТЛС I и II ряда осуществляется за счет республиканского и местных бюджетов в рамках Государственной програм­мы «Туберкулез» на 2010-2014 гг. Кроме этого, ПТЛС поступают в республику в рамках гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и маляри­ей. Серьезной проблемой в республике является отсут­ствие четко налаженной системы менеджмента ПТЛС. Недостатки в регистрации пациентов с МЛУ-ТБ не по­зволяют правильно рассчитать необходимое количе­ство ПТЛС. Кроме того, препятствием для адекватно­го расчета потребности в ПТЛС является значительное количество отрывов от лечения и изменение схем ле­чения. Имеют местосложности в передаче излишков ПТЛС из одной области в другую, несогласованность распределения финансовых средств Государственной программы и Глобального фонда.

Инфекционный контроль (ИК) в противотуберку­лезных организациях - это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение трансмиссии туберкуле­за. Мероприятия по ИК проводят на трех уровнях: на административном (для снижения риска передачи ин­фекции в учреждениях здравоохранения); инженерном (контроль состояния окружающей среды) и уровне ин­дивидуальной защиты органов дыхания. Мероприятия по ИК регламентированы нормативным документом (приказ МЗ РБ № 1151 от 11.12.2009). В областях ре­спублики проводится разделение потоков пациентов по стационарам и отделениям с учетом категории пациен­та (впервые выявленные, ранее леченные) и модели ле­карственной устойчивости МБТ. Во всех стационарах проводится функциональное зонирование отделений по степени эпидопасности пациентов. В целях снижения трансмиссии штаммов МБТ сразу после абациллирова­ния пациент выписывается из стационара. Исключение составляют стационары для принудительного лечения пациентов с туберкулезом. В стационарах проводится ремонт отделений для лечения пациентов с МЛУ-ТБ с оборудованием приточно-вытяжной вентиляции. Ис­пользование быстрых методов диагностики МЛУ-ТБ позволяет своевременно разделять потоки пациентов. В республике проводятся обучающие семинары по ИК. Недостатки административных мер по разделе­нию потоков пациентов в стационарах способствуют трансмиссии МЛУ/ШЛУ-ТБ. Неприспособленность учреждений для принудительного лечения туберкулеза приводит к невозможности разделить потоки пациен­тов с разным спектром лекарственной устойчивости МБТ. Несоблюдение мер ИК медицинскими работни­ками существенно повышает риск нозокомиального инфицирования медперсонала МЛУ-ТБ.

Мониторинг - это непрерывный процесс наблюде­ния и регистрации параметров объекта в сравнении с заданными критериями. Оценка результатов позволя­ет измерить достижение непосредственных задач про­граммы и помочь в принятии правильных решений в улучшении качества деятельности медицинской служ­бы. В республике функционирует Республиканский ре­гистр «Туберкулез», позволяющий вести персонифици­рованный учет пациентов с МЛУ-ТБ. С января 2013 г. введен в эксплуатацию лабораторный компонент реги­стра, который позволяет проводить мониторинг резуль­татов бактериологических исследований пациентов с ТБ. Своевременность и достоверность вносимой в ре­гистр информации зависят от человеческого фактора. Отсутствие полной регистрации случаев МЛУ-ТБ при­вело к тому, что данные надзора отличались от данных рутинного мониторинга на 21%.

Ситуационный анализ основных аспектов пробле­мы М/ШЛУ-ТБ установил, что в республике созданы необходимые предпосылки для своевременной диагно­стики и эффективного лечения пациентов с МЛУ-ТБ: доступность быстрых методов диагностики, назначе­ние адекватных схем лечения, наличие всех необходи­мых ПТЛС, контролируемое лечение на стационарном и амбулаторном этапах, разделение потоков пациентов по степени эпидопасности, мониторинг и оценка про­водимых противотуберкулезных мероприятий. Имею­щиеся проблемы в значительной мере решаются обу­чением и повышением мотивации сотрудников. Пони­мание основных аспектов проблемы МЛУ-ТБ специа­листами по лечению лекарственно-устойчивого тубер­кулеза является предпосылкой к налаживанию контро­ля над МЛУ-ТБ в республике.