Цель - обзор современных методических подходов и организационные аспекты выявления и дифференци­альной диагностики ТБ, которые необходимо реализо­вывать на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи.

Методы диагностики ТБ можно разделить на три группы в зависимости от цели их использования: мето­ды верификации диагноза, методы скрининга и допол­нительные методы.

Для верификации диагноза с позиции доказательной медицины используются гистологическое исследова­ние биопсийного и резекционного материала, бактери­ологическое (культуральное) исследование на твердых и жидких питательных средах, в т. ч. с использованием системы ВАСТЕС MGIT 960, и, наконец, молекулярно-генетическая диагностика (GenoType®MTBDRplus (Хайн-тест) и Xpert MTB/RIF).

К методам скрининга следует отнести прежде все­го молекулярно-генетический метод с использова­нием XpertMTB/RIF, рентгено-флюорографическую диагностику и бактериоскопию мокроты у взрослых, а также аллергологические пробы с туберкулином и ле­карственным средством «Диаскин» у детей. К методам скрининга можно отнести также квантифероновый in vitro тест QuantiFERON-TB Gold, который обладает бо­лее высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутрикожными пробами.

Все остальные методы обследования являются до­полнительными и используются в комплексе для уточ­нения диагноза и характера течения заболевания.

Как правило, диагноз ТБ устанавливается на осно­вании положительных результатов одного или не­скольких верифицирующих методов, которые должны оцениваться в комплексе с данными рентгено-флюорографического и дополнительных методов ис­следования. Диагноз может устанавливаться на осно­вании результатов скрининговых и дополнительных методов исследования только при отсутствии положи­тельных результатов методов верификации.

Новый метод Xpert MTB/RIF позволяет в течение 2 ч осуществлять детекцию микобактерий туберкулеза (МБТ) и их устойчивости к рифампицину. Преимуще­ствами данного метода являются минимальная вероят­ность контаминации и возможность его использования в «полевых условиях»: использование метода не тре­бует оборудованной ПЦР-лаборатории и специально подготовленного персонала. Чувствительность метода для КУБ+ образцов составляет 100%, для КУБ- образ­цов - 70%, что позволяет на 30-40% увеличить веро­ятность детекции МБТ по сравнению с микроскопиче­ским исследованием. Данным оборудованием целесо­образно оснащать лаборатории II и III уровней ПТО.

В организациях первичной медицинской помо­щи, поликлиниках и центральных районных боль­ницах для выявления и дифференциальной диа­гностики туберкулеза необходимо использовать рентгено-флюорографическое исследование, микро­скопию мокроты и туберкулинодиагностику. Кроме того, целесообразно использовать диагностические возможности молекулярно-генетических методов (Xpert MTB/RIF).

В специализированных пульмонологических, тора­кальных, онкопульмонологических отделениях област­ных и многопрофильных городских больниц целесоо­бразно дополнительно использовать посев (бактерио­логическое исследование) мокроты и/или резекцион­ного материала, рентгено-компьютерную томографию легких и других органов, а также морфологическое ис­следование биопсийного и резекционного материала. Особую актуальность в последнее время приобретает бактериологическое исследование биопсийного и ре­зекционного материала, позволяющее выявлять воз­будитель туберкулеза в очаге поражения и назначать адекватную схему противотуберкулезной терапии.

В областных ПТО и РНПЦ пульмонологии и фти­зиатрии дополнительно к вышеуказанным методам не­обходимо использовать ускоренный метод бактерио­логической диагностики на жидких средах (ВАСТЕС MGIT 960), молекулярно-генетические исследования GenoType® MTBDRplus (Хайн-тест) и диаскинтест.

Процесс дифференциальной диагностики не дол­жен прекращаться с госпитализацией пациента в специализированные фтизиатрические стационары. Сле­дует помнить о так называемом феномене «выхода» МБТ, когда в зону деструкции легочной ткани при пнев­монии или раке легкого может попасть старый обыз­вествленный туберкулезный очаг. В этом случае может быть получен положительный результат бактериоско­пии мокроты на КУБ, не подтвержденный положитель­ным результатом посева. Кроме того, в последнее вре­мя весьма актуальной стала проблема микобактерио­зов, поэтому в процессе лечения пациентов с предва­рительным диагнозом туберкулез на фоне 2-месячного приема ПТЛС необходимо мониторировать клинико-рентгенологическую динамику, результаты лаборатор­ных и других методов исследования.

Рациональная стратегия выявления новых случаев заболевания, включающая точную и своевременную диагностику с использованием качественных лабора­торных методов, является одним из пяти компонентов стратегии DOTS.

Использование алгоритма диагностики туберкулеза и комиссионное рассмотрение каждого неясного слу­чая позволяет уменьшать число диагностических оши­бок, своевременно устанавливать правильный диагноз и назначать адекватную этиотропную терапию. Со­временные методические подходы и организационные аспекты выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза необходимо реализовывать на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи.