УДК: 616-002.5:615.015.6
Год издания: 2013

Современные принципы диагностики и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Скрягина Е.М.Гуревич Г.Л.Залуцкая О.М.Скрягин А.Е.Дюсьмикеева М.И.Астровко А.П.Солодовникова В.В.
Рубрики: 76.29.53
Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии
Тема НИР: «Разработать систему эпидемиологического аудита туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя в республике и на этой основе усовершенствовать действующую систему эпиднадзора за лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза».
Сроки выполнения НИР: январь 2012 г. — декабрь 2013 г.
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. Г.Л. Гуревич
Источник финансирования: госбюджет.

Цель - разработка и внедрение новых подходов к диагностике, лечению, регистрации пациентов, боль­ных туберкулезом (ТБ), в т. ч. множественно/широко лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ/ШЛУ-ТБ) и ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (ТБ/ВИЧ).

Использование быстрых методов для ранней диа­гностики МЛУ-ТБ крайне необходимо в первую оче­редь для всех начинающих повторный курс лечения. Установление устойчивости к рифампицину (R) и/или МЛУ с использованием быстрых методов является основанием для представления пациента на Консилиум по МЛУ-ТБ и назначения эмпирического режима лече­ния по категории IV до получения результатов тестов на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) на жидких или плотных средах, после чего режим лечения при не­обходимости корректируется.

Новым подходом является эмпирическое лечение, которое надо начинать до подтверждения МЛУ-ТБ в случаях тяжести заболевания, наличия факторов риска и отсутствия результатов быстрых методов диагностики.

Химиотерапия (ХТ) пациентов с МЛУ-ТБ (IV катего­рия) проводится с использованием противотуберкулез­ных лекарственных средств (ПТЛС) второго ряда. Раз­работан новый стандартный режим ХТ для Республики Беларусь, учитывающий результаты исследований по надзору, международный опыт и рекомендации ВОЗ, основанный на принципах доказательной медицины и результатах лечения более 9000 пациентов с МЛУ-ТБ.

Длительность курса ХТ пациентов с МЛУ состав­ляет не менее 20 мес. На основании анализа эффектив­ности лечения пациентов с МЛУ-ТБ оптимальной дли­тельностью лечения в интенсивной фазе ХТ признано 8 мес. вместо 6. Длительность лечения в интенсивной фазе связана с использованием инъекционных ПТЛС второго ряда (Km, Am или Cm), которые обязательно используются в схемах ХТ пациентов с МЛУ-ТБ в те­чение 8 мес., но не менее 3-4 мес. после наступления абациллирования по данным посева.

Пересмотр схемы лечения требуется в случаях, ког­да не достигается конверсия мокроты к 4-му мес. лече­ния или если после абациллирования у пациента вновь появляется бактериовыделение, установленное мето­дом микроскопии или посева. В этом случае повторно проводится ТЛЧ, в режим лечения добавляют как ми­нимум 2 ПТЛС. На основе ТЛЧ режим лечения может не меняться, но если он меняется, то следует добавлять по крайней мере 2 или при возможности 3 новых эф­фективных ПТЛС. Необходимо своевременно выявлять и купировать побочные реакции ПТЛС.

Высокий уровень ШЛУ-ТБ, установленный в ре­зультате исследования по надзору, обусловил необхо­димость разработки новых подходов к лечению данной категории пациентов.

Лечение пациентов с МЛУ-ТБ лучше начинать в специализированном стационаре для своевременно­го выявления побочных реакций и проведения кор­ригирующего лечения. В связи с высоким уровнем МЛУ-ТБ особого внимания требует предотвраще­ние распространения МЛУ-ТБ среди медицинско­го персонала, а также перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ пациентов, находя­щихся в том же стационаре, для чего необходимо обе­спечить строгие меры инфекционного контроля: изо­ляция пациентов с бактериовыделением, установ­ленным методом бактериоскопии и/или культураль­ным методом; обязательное использование медперсо­налом респираторов в изоляторах, где лечатся паци­енты с заразными формами МЛУ-ТБ; использование пациентами-бактериовыделителями хирургических масок при выходе за пределы изолятора; запрещение использования для пациентов с МЛУ-ТБ ингаляцион­ных методов лечения, бронхологического обследова­ния, а также методов респираторной поддержки и ИВЛ (данные процедуры могут применяться только по стро­гим показаниям при условии возможности использова­ния разовых материалов, закрытого контура, микроб­ных фильтров, современных методов стерилизации ап­паратуры).

Лечение пациента необходимо начинать только при наличии ПТЛС на весь курс лечения. После абацилли­рования, установленного методом посева или микро­скопии, лечение пациента можно продолжать амбула­торно при условии контролируемого приема ПТЛС в соответствии с назначенным режимом лечения.

В связи с длительными сроками лечения МЛУ-ТБ необходимым условием повышения приверженности лечению является тесное сотрудничество с пациентом и его родственниками.

Хирургическое лечение осуществляется в случаях отсутствия положительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативно­го лечения является удаление очага инфекции. Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать в следующих случаях: высокая вероятность неудачно­го исхода лечения или в случае ШЛУ; наличие тяжелых осложнений, связанных с поражением легочной паренхимы (кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевраль­ный свищ, эмпиема); возобновление бактериовыделе­ния на фоне химиотерапии МЛУ-ТБ; поражения лег­кого, которые не исчезают на фоне полноценной хими­отерапии МЛУ-ТБ и могут привести к рецидиву (фи­брозные полости или ограниченные участки пораже­ния легочной ткани - туберкулемы). Хирургическое вмешательство оптимально проводить на начальной стадии лечения, при этом желательно добиться абацил­лирования по мазку еще до проведения операции. На фоне оперативного лечения пациент должен получать 4-6 ПТЛС. До операции усиливается режим лечения, как минимум добавляется инъекционный ПТЛС, при­ем которого после операции продолжают в зависимо­сти от сроков абациллирования. У пациентов с бацил­лярностью на момент операции или выделения культу­ры МБТ из операционного материала последующее ле­чение должно продолжаться не менее 18 мес. от даты абациллирования. У небациллярных пациентов на мо­мент операции и без выделения культуры МБТ из опе­рационного материала последующее лечение должно продолжаться, пока не пройдет минимум 18 мес. по­сле даты абациллирования, но не менее 6 мес. после операции.

Вопрос о прекращении лечения решается при со­хранении бациллярности в течение 2 мес. после 8-ме­сячного лечения в интенсивной фазе или возобновле­нии бактериовыделения, невозможности назначить хотя бы 4 ПТЛС, к которым сохранена чувствитель­ность МБТ, и/или утяжелении клинического состояния (потеря веса, дыхательная недостаточность, неперено­симость ПТЛС и др.) Необходимо быть уверенным в том, что все ПТЛС принимались надлежащим образом, а хирургическое вмешательство невозможно. Таким образом, лечение прекращается только в тех случаях, когда исчерпаны все возможности, и его продолжение приводит к ухудшению качества жизни пациента и вы­зывает амплификацию ЛУ, что увеличивает риск зара­жения окружающих практически неизлечимыми фор­мами ТБ.

Установлены новые клинические показания к на­значению симптоматического лечения: модель лекар­ственной устойчивости, при которой невозможно на­значить как минимум 4 эффективных ПТЛС; полная непереносимость назначенной схемы лечения при не­возможности купировать побочные эффекты ПТЛС; неприверженность лечению (более 3 отрывов от лече­ния в анамнезе); не менее 2 предыдущих исходов лече­ния, зарегистрированных как «неудача».

Распространение ТБ/ВИЧ в последние годы ста­новится одним из серьезных препятствий для успеш­ной борьбы с туберкулезом, что требует применения новых подходов к диагностике, профилактике и лече­нию данной категории пациентов. Необходимо прини­мать во внимание тот факт, что уровень М/ШЛУ-ТБ среди пациентов с ТБ/ВИЧ значительно превышает аналогичный показатель в общей популяции как сре­ди вновь выявленных, так и среди ранее леченных па­циентов. В совместной борьбе с ТБ/ВИЧ ВОЗ рекомен­дует внедрить три «И»: интенсивное выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием быстрых методов диагностики, обеспечение доступ­ности ТЛЧ, в т. ч. с использованием быстрых методов; изониазид-профилактика; инфекционный контроль в противотуберкулезных организациях, где проводится лечение ТБ/ВИЧ.


Область применения: фтизиатрия.
Рекомендации по использованию: результаты исследования могут быть внедрены в противотуберкулезных учреждениях здравоохранения.
Предложения по сотрудничеству: консультативная помощь при внедрении.


в начало med.by баннеры учреждения авторы расширенный поиск
Достижения медицинской науки Беларуси.
Copyright © 1997-2020 НИО РНМБ
Вопросы и комментарии просьба отправлять Администратору сайта