Цель - выявить особенности патогенетических ме­ханизмов формирования и прогрессирования ХОБЛ и разработать экспертно-реабилитационные подходы для объективизации и уменьшения последствий данного заболевания у пациентов.

Актуальность разработки новых подходов к меди­цинской реабилитации (МР) и экспертизе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обусловлена ее высокой распространенностью, постоянно прогресси­рующим течением и растущим уровнем заболеваемо­сти ею во всем мире, приводящим к инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста (Шме­лев Е.И., 2007). В Республике Беларусь насчитывается более 60000 пациентов с ХОБЛ, доля которых состав­ляет более 60% в структуре смертности от болезней органов дыхания. Инвалидность от ХОБЛ занимает 9-е ранговое место в структуре инвалидности от всех причин (Лаптева И.М., 2007). К 2020 г. ВОЗ прогнози­рует дальнейший рост заболеваемости и смертности ХОБЛ (Rabe K.F., 2007) Имеются единичные работы, в которых освещены вопросы оценки реабилитацион­ного потенциала (РП) и прогнозирования исходов ста­ционарного лечения (Глотов А.В., 2008; Косарев В.В., 2006; Белова Г.В., 1993) у пациентов с ХОБЛ. Медико-социальная значимость изучаемой проблемы, низкая выживаемость пациентов с ХОБЛ определяет высокую актуальность проведения медико-социальной экспер­тизы и МР для снижения инвалидизирующих послед­ствий и повышения качества жизни.

На протяжении 2005-2010 гг. в комплексное клинико-функциональное исследование было вовле­чено 236 пациентов, в т. ч. 120 пациентов с ХОБЛ, которым проводилась экспертно-реабилитационная диагностика, базисная терапия и мероприятия МР (основная группа); 60 пациентов с ХОБЛ, которым проводилась базисная терапия (первая группа сравне­ния), а также 56 здоровых доноров (вторая группа срав­нения). Критериями включения в основную и первую группу сравнения являлись: пациенты до 75 лет с лег­кой, среднетяжелой, тяжелой и крайнетяжелой ХОБЛ согласно классификации ATО/EРО (GOLD, 2007). Для экспертно-реабилитационной диагностики пациенты основной группы (n = 120) были разделены на 4 под­группы по степени тяжести ХОБЛ, которые были со­поставимы по полу, возрасту, наличию факторов риска и имели инвалидизирующие нарушения различной степени выраженности. Экспертно-реабилитационная диагностика базировалась на определении функцио­нальных классов (ФК), которые отражали состояние функции органов дыхания и клинико-функциональных параметров кардиореспираторной системы, которые ранжировали по 5-балльной шкале, принимаемой за 100. На основании имеющихся нарушений определяли ограничения жизнедеятельности (ОЖ), которые также ранжируются по ФК: от отсутствия (ФК 0) до наличия резко выраженного ОЖ или полной утраты какой-либо способности (ФК 4) (Смычек В.Б., 2003, 2010). Всех пациентов с ХОБЛ с ограничением способности к пе­редвижению, участия в труде, самообслуживания от­носили к одному из ФК согласно разработанным кри­териям. При поступлении всем пациентам определялся реабилитационный потенциал (РП) и реабилитацион­ный прогноз - степень реализации РП (Смычек В.Б., 2005).

Для построения линейной математической модели определения реабилитационного потенциала у пациен­та с обострением ХОБЛ проводили ранжирование наи­более информативных факторов по степени их значи­мости. Результаты представлены в табл.

С помощью дифференцированной модели линей­ной регрессии была построена регрессионная модель определения реабилитационного потенциала у пациен­та с обострением ХОБЛ:

или

У = 5,84 - 0,005 х Х₁ - 0,01 х Х₂ - 0,009 х Х₃ - 0,007 х
х Х₄ - 0,003 х Х₅ - 0,002 х Х₆ + 0,07 х Х₇,

где У - реабилитационный потенциал (РП);

Х₁ - пиковая скорость выдоха (ПСВ);

Х₂ - объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁);

Х₃ - соотношение объема форсированного выдо­ха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ₁/ФЖЕЛ);

Х₄ - жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

Х₅ - дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ);

Х₆ - интегральный показатель физического здоро­вья (ИПФЗ);

Х₇ - степень выраженности одышки в баллах (MRC).

Интерпретация данных при значениях реабилита­ционного потенциала:

- 2,0-2,99 - высокий;

- 3,0-3,99 - средний;

- 4,0-4,99 - низкий;

- 5,0 и более - отсутствие реабилитационного по­тенциала, неблагоприятный прогноз для выживаемо­сти в течение 1-3 лет.

Информационная значимость модели составила 95%, р<0,05.

Использование рекомендаций ЕРО (GOLD, 2007) позволило сформировать модель определения реаби­литационного потенциала у пациента с обострением ХОБЛ, проживающих в Республике Беларусь:

РП = 5,84 + (-0,005 х ПСВ) + (-0,01 х ОФВ₁) +
+ (-0,009 х ОФВ₁/ФЖЕЛ) + (-0,007 х ЖЕЛ) +
+ (-0,003 х ТШХ) + (-0,002 х ИПФЗ) + 0,07 х MRC. (2)

Исследования позволили выделить четыре уровня реабилитационного потенциала при ХОБЛ.

РП высокий. Отсутствуют нарушения функции ор­ганов дыхания или появляются начальные признаки ХДН, имеются клинические признаки хронической правожелудочковой недостаточности (ХСН₁ ст.). Обыч­но это пациенты с повышенным риском первичной ин­валидности. У них могут возникать редкие обострения (до 2 раз в год) заболевания легких с непродолжитель­ной временной нетрудоспособностью (до 2 недель). Они должны находиться на диспансерном учете. Дан­ные спирометрии вне обострения соответствуют нор­ме. ТФН высокая. Клинический прогноз хороший. Эф­фект МР значительный. Трудовая направленность и возможность ее коррекции высокая. Профессиональ­ная пригодность сохранена. Имеется возможность пе­реобучения в определенных показанных профессиях и рационального трудоустройства.

РП средний (умеренный). Появляются признаки на­рушения функции органов дыхания за счет обструкции дыхательных путей (ДН I; I-II ст.) до 3-4 раз в году, уд­линяется продолжительность периодов временной не­трудоспособности до 3-4 недель. Проявляются первые признаки нарушения функции сердечно-сосудистой системы (ХСН_I). Может выявляться и сопутствующее заболевание. Пациент состоит на диспансерном учете, но профилактическое лечение не проводится. Обраща­ется к врачу при ухудшении состояния. При функцио­нальном исследовании (с нагрузочными тестами) вы­являются умеренные отклонения от физиологической нормы, снижение показателей спирометрии до 50% от должных. Толерантность к физической нагрузке сред­няя. Клинический прогноз благоприятный. Пациент может быть ограниченно трудоспособным. Трудовая направленность и возможность ее коррекции остается высокой или частично снижена, поэтому можно реко­мендовать продолжать работу либо сменить ее на более легкую. Имеется возможность переобучения.

РП низкий. Возникает значительное нарушение функции органов дыхания (ДН II ст.), которое связа­но с частыми обострениями патологического процес­са в легких (более 4 раз в году) с длительной, более 4-6 недель, временной нетрудоспособностью. Призна­ки хронической правожелудочковой недостаточности с выраженными изменениями в миокарде, ХСН_I-II, ХСН_IIA ст. Имеются сопутствующие заболевания. Течение пато­логического процесса в легких неблагоприятно из-за того, что пациент не состоит на диспансерном учете и не получает профилактического лечения. При обостре­нии ХОБЛ амбулаторное и стационарное лечение ма­лоэффективно, т. к. проводится короткими курсами. При функциональном исследовании выявляются выра­женные изменения - показатели спирометрии сниже­ны более чем на 50% от должных значений, толерант­ность к физической нагрузке низкая. Клинический про­гноз неблагоприятный на ближайшие 2 года. Эффект МР незначительный даже при адекватном отношении к болезни и лечению. Трудовая направленность сниже­на. Затруднено трудоустройство на производстве. Про­фессиональная пригодность ограничена или сохранена только в специально созданных условиях. Может вы­полнять надомные виды труда. Возможность переобу­чения в показанной профессии ограничена по состоя­нию здоровья.

РП отсутствует. У пациентов с выраженными па­тологическими изменениями в легких, с выраженным нарушением их функции (ХДН II-III ст.) отмечается выраженный синдром взаимного отягощения. Выра­жено нарушение функции сердечно-сосудистой систе­мы (ХСН_IIA-ХСН_IIБ ст.). Наступает стойкая утрата тру­доспособности (II или I группа инвалидности). Физи­ческая и умственная работоспособность низкая. Ком­плексное амбулаторное лечение малоэффективно, ре­зультативность стационарного лечения незначитель­ная. Показатели спирометрии не превышают 30% от должных величин, незначительная физическая нагруз­ка приводит к выраженной одышке. Прогноз неблаго­приятный. Трудовая направленность отсутствует. От­рицательная установка на труд. Профессиональная пригодность утеряна в связи со стойкой утратой трудо­способности, отсутствует возможность переобучения. Труд противопоказан.

Результаты определения реабилитационного по­тенциала и прогноза у пациентов с ХОБЛ. У пациен­тов с ХОБЛ на стадиях прогрессирования выявлено закономерное снижение относительной частоты встре­чаемости пациентов с высоким реабилитационным по­тенциалом в 1-й подгруппе 0,7 (95% ДИ: 0,878-1,0), во 2-й - 0,23 (95% ДИ: 0,099-0,423), в 3-й - 0,03 (95% ДИ: 0,147-0,494), 4-й - 0,1 (95% ДИ: 0,227-0,594). Данные свидетельствуют о том, что большинства пациентов с ХОБЛ I имеется хороший клинический прогноз, в про­цессе МР достигается значительный эффект, отмечает­ся высокая трудовая направленность и возможность ее коррекции, а также сохранение профессиональной при­годности. Отмечен рост относительной частоты встре­чаемости пациентов с средним реабилитационным потенциалом по мере утяжеления ХОБЛ в 1-й подгруп­пе - 0,23 (95% ДИ: 0,008-0,221), во 2-й - 0,5 (95% ДИ: 0,021-0,265), в3-й - 0,6 (95% ДИ: 0,038-0,307). Данные свидетельствуют о проявлении на этом этапе ХОБЛ первых признаков хронической правожелудоч­ковой недостаточности, благоприятном клиническом прогнозе, ограниченной трудоспособности, высокой (или частично сниженной) трудовой направленности, высокой (или частично сниженной) возможности ее коррекции и возможности переобучения у более 50% пациентов с ХОБЛ II, III. Низкий реабилитационный потенциал был определен у пациентов 4-й подгруппы с относительной частотой 0,4 (95% ДИ: 0,225-0,626), что подтверждало неблагоприятный клинический прогноз на ближайшие 2 года, возможное отсутствие или не­значительный результат при проведении мероприятий МР у пациентов с ХОБЛ IV (х² = 38,12; р = 0,0001) по сравнению с контролем.

Интегральная оценка реабилитационного прогноза, включающая медицинские, психологические и социаль­ные факторы реабилитантов. Выявлен благоприятный реабилитационный прогноз у пациентов с ХОБЛ, относительная частота которого составила: в 1-й под­группе - 0,83 (95% ДИ: 0,878-1,0), во 2-й - 0,6 (95% ДИ: 0,099-0,423), в 3-й - 0,4 (95% ДИ: 0,227-0,594), в 4-й - 0,29 (95% ДИ: 0,147-0,494). Это позволяло про­гнозировать высокую эффективность мероприятий МР на ранних стадиях ХОБЛ. Определен неблагоприят­ный реабилитационный прогноз лишь у 13,3% паци­ентов с ХОБЛ, относительная частота которого соста­вила: в 1-й подгруппе - 0,07 (95% ДИ: 0,008-0,221), во 2-й - 0,1 (95% ДИ: 0,021-0,265), в 3-й - 0,23 (95% ДИ: 0,099-0,423), в 4-й - 0,13 (95% ДИ: 0,038-0,307). Это было связано с отсутствием у пациентов с ХОБЛ трудовой направленности, отрицательной установки на труд и стойкой утратой профессиональной пригодности.

Наблюдался статистически значимый (х² = 38,12; р = 0,0001) рост сомнительного реабилитационно­го прогноза при прогрессировании ХОБЛ с 0,10 (95% ДИ: 0,021-0,265) в 1-й подгруппе до 0,57 (95% ДИ: 0,374-0,745) в 4-й подгруппе, что свидетельствует об отсутствии эффективности реабилитационных меро­приятий для восстановления утраченных функций, де­лающих неблагоприятным прогноз для жизни в тече­ние ближайших 2 лет у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ.