Цель - разработать новые способы дифференциаль­ной диагностики ранних артритов и прогнозирования исходов недифференцированного артрита в ревматоид­ный артрит с учетом ферментативных свойств сыворот­ки крови и поликлональных иммуноглобулинов.

В исследовании приняло участие 195 человек: 155 пациентов с ранним артритом (64 пациента с ранним ревматоидным артритом (рРА), 55 - с острым реак­тивным артритом (оРеА) и 36 - с недифференциро­ванным артритом (НА) и 40 практически здоровых лиц (группа сравнения) - доноры Витебской областной станции переливания крови.

Материалом для исследования послужили сыворот­ка крови и поликлональные IgG 1, 2 и 4 подклассов, выделенные из сыворотки крови комбинированным риванол-аффинно-хроматографическим методом (Ко­норев М.Р. с соавт., 1999). Контроль чистоты IgG про­водили с помощью электрофореза в полиакриламид­ном геле (Остерман Л.А., 1981).

ДНКазную и гиалуронидазную активность сыво­ротки, ДНКазную активность IgG определяли мето­дом, основанном на образовании и осаждении сгустка субстрата 2-этокси-6,9-диаминоакридина лактатом (ри­ванолом) (Азаренок К.С. с соавт., 1994; 1996). Поста­новка реакции БАПНА-амидазной, каталазной и супе­роксиддисмутазной (СОД) активности осуществлялась по модифицированным нами методикам (Окулич В.К. с соавт., 2002; Генералов И.И. с соавт., 2004, 2005).

У пациентов с ранними артритами (рРА, оРеА и НА) установлено присутствие ДНКазной и гиалуронидазной сывороточной активности, уровни которой превышают значения у здоровых лиц (p<0,01). Выявлено превыше­ние уровней сывороточной ДНКазной и гиалуронидаз­ной активности у пациентов с рРА по сравнению с ве­личинами данных показателей при оРеА и НА (p<0,01).

Обнаружено превышение частот встречаемости ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки кро­ви у пациентов с ранними артритами по сравнению с кон­трольными величинами в группе здоровых лиц (p<0,01).

Выявлены взаимосвязи (p<0,05) между ДНКазной сы­вороточной активностью и числом болезненных суставов из 28 (r = 0,30), уровнем СОЭ (r = 0,53) при рРА; активно­стью заболевания (r = 0,37), индексом Ричи (r = 0,65), чис­лом припухших суставов из 44 (r = 0,71), DAS4 (r = 0,68) при оРеА; длительностью заболевания (r = 0,40), количе­ством В-лимфоцитов (r = -0,44), фагоцитарным индексом (r = -0,49),фагоцитарным числом (r = 0,50) при НА.

Уровни ДНКазной и СОД активности IgG у пациен­тов с рРА, оРеА и НА оказались выше контрольных ве­личин в группе здоровых лиц (p<0,01). Не установлено различий между уровнями БАПНА-амидазной активно­сти у пациентов с ранними артритами и здоровых лиц (p>0,05). Установлено превышение уровней каталазной активности IgG у пациентов с рРА по сравнению с кон­трольными величинами. Уровни ДНКазной активности IgG у пациентов с рРА превышали величины данного показателя у пациентов с оРеА и НА (p<0,01).

Обнаружено превышение частот встречаемости ДНКазной и СОД активности поликлональных IgG у па­циентов с ранними артритами по сравнению с контроль­ными величинами в группе здоровых лиц (p<0,01).

Выявлены взаимосвязи (p<0,05) между ДНКазной активностью поликлональных IgG и оценкой активно­сти заболевания по шкале Ликкерт (r=0,30), уровнем СОЭ (r = 0,42) при рРА; уровнем ЦИК (r = 0,42), коли­чеством Т-лимфоцитов (r = 0,40) при оРеА; оценкой ак­тивности заболевания врачом (r = 0,42), уровнем СРБ (r = 0,37), количеством СD4+ лимфоцитов (r = -0,49), CD8+ лимфоцитов (r = 0,50) при НА.

Тест дифференциальной диагностики рРА и оРеА (отношение правдоподобия положительного результа­та (ОП+) 6,75; отношение правдоподобия отрицатель­ного результата (ОП-) 0,16) на основе определения гиа­луронидазной сывороточной активности соответствует критериям наиболее полезных диагностических тестов в ревматологии (Kavanaugh A.F. et al., 2002).

Тесты дифференциальной диагностики рРА и оРеА (ОП+ 8,77, ОП- 0,22), а также рРА и других ранних ар­тритов (ОП+ 4,03, ОП- 0,25) на основе определения ДНКазной сывороточной активности соответствуют критериям полезных тестов (A.F. Kavanaugh A.F. et al., 2002). Тесты дифференциальной диагностики рРА и оРеА (ОП+ 6,51, ОП- 0,20), а также рРА и других ранних артритов (ОП+ 2,90, ОП- 0,24) на основе определения ДНКазной активности IgG также соответствуют крите­риям полезных диагностических тестов в ревматологии.

Пациенты с НА обследовались через 6 и 12 мес. по­сле первичного обращения. При выполнении критери­ев EULAR/ACR 2010 (Aletaha D. et al., 2010) опреде­лялся исход - РА. В качестве зависимой переменной для логистической регрессии был определен бинарный признак - исход НА: 1 - РА, 0 - другой исход. В ка­честве независимых переменных использовали призна­ки, которые различались (р<0,05) у пациентов с развив­шимся и неразвившимся в течение 12 мес. РА. Разли­чия были получены по трем переменным: ДНКазная и гиалуронидазная сывороточная активность, АЦЦП. Прогностическая модель, включающая все три пере­менные, имеет наиболее высокие показатели чувстви­тельности (90,00%), специфичности (92,31%) и площа­ди под ROC-кривой (0,96) и соответствует критериям отличного качества по экспертной шкале.

Выводы Впервые при раннем ревматоидном артри­те, остром реактивном артрите и недифференцирован­ном артрите обнаружено наличие ДНКазной, БАПНА-амидазной, каталазной и супероксиддисмутазной ак­тивности иммуноглобулинов.

Установлено, что у пациентов с ранним ревматоид­ным артритом уровни ДНКазной и гиалуронидазной сывороточной активности, ДНКазной активности IgG выше, чем у пациентов с острым реактивным артритом и недифференцированным артритом.

Выявлены взаимосвязи между уровнями фермен­тативной активности сыворотки крови, а также IgG и клиническими признаками изученных заболеваний, ла­бораторными данными.

Впервые разработаны тесты дифференциальной диагностики раннего ревматоидного артрита и остро­го реактивного артрита, раннего ревматоидного артри­та и других ранних артритов на основе определения ДНКазной и гиалуронидазной сывороточной активно­сти, ДНКазной активности IgG.

Путем построения прогностической модели уста­новлено влияние ДНКазной и гиалуронидазной сыво­роточной активности на исход недифференцированно­го артрита.

Вид патентной защиты: уведомление о положи­тельном результате предварительной экспертизы и установленной дате подачи заявки на выдачу патента Республики Беларусь на изобретение № а 20101651 «Способ лабораторной дифференциальной диагности­ки раннего ревматоидного артрита и реактивного ар­трита» от 27.01.2011; авторы: М.В. Волкова, Е.В. Кун­дер, И.И. Генералов.

Рекомендации по использованию: при обследовании пациентов с ранними артритами в качестве дополни­тельного лабораторного способа дифференциальной диагностики может быть использовано определение ДНКазной и гиалуронидазной сывороточной активно­сти. Уровень ДНКазной активности сыворотки крови, равный 3 баллам и более, позволяет дифференцировать ранний ревматоидный артрит от острого реактивно­го артрита (чувствительность - 79,69%, специфич­ность - 90,91%) и других ранних артритов (острого реактивного и недифференцированного) (чувствитель­ность - 79,69%, специфичность - 80,22%). Уровень гиалуронидазной активности сыворотки крови, равный 3 баллам и более, позволяет дифференцировать ранний ревматоидный артрит от острого реактивного артрита (чувствительность - 85,94%, специфичность - 87,27%) и других ранних артритов (острого реактивного и не­дифференцированного) (чувствительность - 85,94%, специфичность - 79,12%) (инструкция по примене­нию № 041-0411 «Метод лабораторной дифференци­альной диагностики раннего ревматоидного артрита и острого реактивного артрита» (утв. МЗ РБ 30.09.2011).

Для прогнозирования исхода недифференцирован­ного артрита в ревматоидный артрит целесообразно ис­пользовать результаты определения АЦЦП, ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови. Это позволяет обосновать назначение базисной терапии пациентам с недифференцированным артритом, имею­щим высокую вероятность исхода в ревматоидный ар­трит (инструкция по применению № 131-1012 «Метод прогнозирования исхода недифференцированного ар­трита в ревматоидный артрит» (утв. МЗ РБ 28.11.2012).

Внедрение результатов исследования возможно в практическую деятельность учреждений здравоохра­нения ревматологического или терапевтического про­филей республиканского, областного, городского и районного уровней.