Цель - оценить результаты и переносимость про­тивовирусной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов СТ и ПГ ИФН альфа-2b.

В настоящее время противовирусная терапия (ПВТ) ВГС-инфекции проводится лекарственными средства­ми рекомбинантным интерфероном-альфа (ИФН-α), который представлен стандартными «короткими» ИФН (СТ ИФН) и пегилированными ИФН (ПГ ИФН), как правило, в комбинации с рибавирином (РИБ). Эф­фективность противовирусной терапии на основании ИФН-α остается недостаточно эффективной и в це­лом составляет около 50%. Клиническое применение ПГ ИФН у ВИЧ-инфицированных пациентов сталкива­ется с высокой частотой досрочного прерывания лече­ния из-за возникновения серьезных нежелательных яв­лений (НЯ) терапии, развивающихся у 12-51% паци­ентов. В то же время результаты международных ис­следований демонстрируют эффективность СТ ИФН, сравнимую с ПГ ИФН при 2 и 3 генотипах ВГС, на­личие у них меньшей частоты НЯ, в т. ч. прогресси­рования иммунносупрессии. Кроме того, важным является более низкая стоимость СТ ИФН, что де­лает его более доступными для использования ВИЧ-инфицированными пациентами.

Под наблюдением находилось 44 ВИЧ-инфицированных пациента, получавших ПВТ ХГС СТ ИНФ и ПГ ИФН. Диагноз ВИЧ-инфекции верифици­ровали методом ИФА и иммуноблотом. Для определе­ния клинической стадии ВИЧ-инфекции использовали классификацию ВОЗ (2006). Диагноз ВГС-инфекции у всех пациентов в группе был подтвержден обнаруже­нием РНК ВГС. Для определения РНК ВГС и геноти­па ВГС использовался метод ПЦР (Амплисенс, РФ). Вирусная нагрузка (ВН) ВИЧ (РНК) определялась методом ПЦР в режиме real time (Амплисенс, РФ), не­тестируемый уровень ВН ВИЧ был менее 500 кп/мл. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Примечание: * - p<0,05, Mann-Whitney U Test; ** - p<0,05, Тест х²; ИКР - интерквартильный размах.

Всем пациентам в группах рекомендовалась ПВТ ХГС в виде комбинации ПГ ИФН и РИБ. В связи с не­доступностью ПГ ИФН для части пациентов 23 из них пролечены с помощью СТ ИФН. Наблюдаемые пациен­ты были разделены на 2 группы: 1 группа - 23 пациен­та, получавшие ПВТ ХГС средствами рекомбинантного СТ ИФН альфа-2b и РИБ, 2 группа - 21 пациент, полу­чавшие терапию средствами ПГ ИФН альфа-2b и РИБ.

Сокращение рекомендуемых 48-недельных курсов терапии, а также монотерапии лекарственными сред­ствами с помощью ИФН-α было связано с отсутстви­ем эффективности от ПВТ, развитием НЯна ПВТ, отка­зом пациентов от лечения и отсутствием средств у па­циентов.

ПВТ ВГС-инфекции у большинства пациентов в обеих группах начиналась на фоне ВААРТ, при этом продолжительность ВААРТ до начала ПВТ ХГС у па­циентов 2-й группы была больше (p<0,03). ПВТ ХГС как стартовая схема терапии ко-инфекции ВИЧ/ВГС (до назначения ВААРТ) была проведена у 10 (43,55) пациентов 1-й группы и у 4 (19,0%) - во 2-й группе. Присоединение ВААРТ на фоне проводимой ПВТ ХГС было выполнено у 2 пациентов 2-й группы в связи с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Замена схем ВА­АРТ в ходе ПВТ ХГС была проведена у 9 (39,1%) па­циентов в 1-й группе и у 7 (33,3%) - во 2-й группе (p>0,05). Причинами замены схем ВААРТ были разви­тие НЯ(анемия, возбуждение и др.), риск гепатоток­сичности, а также прогрессирование иммуносупрес­сии на фоне ПВТ.

Препараты СТ ИФН пациентам 1-й группы назнача­лись парентерально в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю. ПГ ИФН альфа-2b во 2-й группе назначался в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в неделю, РИБ - ежедневно в дозе 1000-1200 мг с учетом веса пациента. Временное снижение дозы РИБ или полная отмена в связи с развитием НЯи плохой переносимостью проведены у 5 (29,4%) пациентов 1-й группы и 13 (76,5%) - во 2-й группе (p>0,05).

Результаты ПВТ ко-инфекцией ВИЧ/ВГС оценива­лись по общепринятым критериям и представлены в табл. 2. Не установлено достоверных различий в часто­те и характере вирусологического ответа (ВО) на ПВТ как в целом в группах, так и в зависимости от получе­ния ВААРТ.

Примечание: НВО - вирусологический ответ к завершению те­рапии; ВП - вирусологический прорыв; УВО - устойчивый виру­сологический ответ; ОВО - отсутствие вирусологического ответа.

Генотип ВГС считается одним из определя­ющих факторов в достижении ВО на ПВТ ХГС. В табл. 3 представлены результаты ПВТ ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от геноти­па ВГС. Как видно из табл. 3, не выявлены достовер­ные различия в частоте НВО и УВО на ПВТ ХГС у па­циентов с 1 и не 1 генотипом ВГС внутри групп, так и между сравниваемыми группами.

Примечание: ВО - вирусологический ответ; НВО - ответ к за­вершению терапии; УВО - устойчивый вирусологический ответ; ВП - вирусологический прорыв; ОВО - отсутствие вирусологи­ческого ответа.

При оценке результатов ИФН терапии в группах в за­висимости от стадии фиброза печени и степени актив­ности гепатита различий не обнаружено (p>0,05). Так, среди 7 пациентов 1-й группы с фиброзом 0 и 1 у 5 отме­чен НВО, при этом у 3 зафиксирован УВО. Среди 4 па­циентов 2-й группы с фиброзом 1 у 1 установлен НВО и УВО. У 1 пациента с фиброзом 3 в 1-й группе отмечен УВО. Среди 2-х пациентов с установленным фиброзом 3 во 2-й группе УВО зафиксирован у 1 пациента.

Одним из основных ограничений к широкому тера­певтическому использованию лекарственных средств ИФН-α у ВИЧ-инфицированных пациентов является риск снижения CD4+T-лимфоцитов и усугубление им­муносупрессии. Динамика CD4+ Т-лимфоцитов и уров­ня ВН ВИЧ на фоне ПВТ в группах наблюдения представ­лена в табл. 4.

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с группой 2, p<0,05, Mann-Whitney U Test; ** - p<0,05, при сравнении показателя до те­рапии и к завершению терапии во 2 группе, Wilcoxon Matched Pairs Test; ИКР - интерквартильный размах; НТ - нетестируемый уро­вень ВН ВИЧ (<500 кп/мл).

Исходный уровень CD4+Т до терапии в 1-й груп­пе пациентов был ниже, чем во второй. К завершению терапии в 1-й группе отмечено некоторое повышение уровня клеток, в то время как во 2-й группе - досто­верное снижение CD4+Т-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем, что указывает на более выражен­ный иммуносупрессивный эффект ПГ ИФН по сравне­нию со СТ ИФН. Уровни ВН ВИЧ до терапии не раз­личались в группах пациентов, к завершению терапии ВН ВИЧ в 1-й группе несколько повысилась (p>0,05).

Наиболее распространенным НЯв 1-й группе паци­ентов был гриппоподобный синдром (ГПС), который исчезал через у 2-3 недели у большинства пациентов, у 4 пациенток повышение температуры тела до субфе­брильных цифр сохранялось на протяжении ИФТ. Во 2-й группе у 9 пациентов отмечено повышение темпе­ратуры длительностью от 1 до 3 дней после инъекции ПГ ИФН.

Депрессия в 1-й группе отмечена у 4 пациентов, ко­торые в прошлом были наркопотребителями (17,4%). При этом депрессия, возбуждение, сонливость у 2 па­циентов 1-й группы не требовали специализированной психиатрической помощи и отмены ИФТ. У 2 пациен­тов развилась выраженная депрессия, что привело к пе­рерывам терапии в течение первых 3 мес. и полной от­мене через 3 мес. лечения в связи с отсутствием ВО. Во 2-й группе депрессия отмечена у 7 пациентов, при этом 5 из них отказались от дальнейшей ПВТ.

Снижение массы тела, отмеченное у 4 пациентов в 1-й группе, было не более 5%, после завершения ПВТ вес быстро восстановился. Во 2-й группе снижение массы тела отмечено у 13 пациентов, при этом у 5 из них снижение было более 5%. У 2 пациенток 2 груп­пы, ответивших на ПВТ, развилась липоатрофия, по­требовавшая замены схем ВААРТ и досрочного пре­кращения ПВТ в одном случае, несмотря на достиже­ние УВО. Гематологические сдвиги отмечены прибли­зительно с одинаковой частотой в группах.

Выводы. Стандартом ПВТ ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов является комбинирован­ная терапия ПГ ИФН и РИБ. Как показывает практи­ка, у столь сложной и неоднородной категории пациен­тов, какими являются пациенты с ко-инфекцией ВИЧ/ХГС, главным принципом при назначении и монито­ринге ПВТ является индивидуальный подход как при выборе терапии, так и при индивидуальном прогнози­ровании эффективности ПВТ.