Цель - разработать научно обоснованную методи­ку физических тренировок (ФТ) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) после чрескожных коронар­ных вмешательств (ЧКВ).

В основе разрабатываемой методики предложен­ный В.М. Альхимовичем (1986) лежит способ ранних ФТ на велоэргометре пациентов с инфарктом миокар­да, а также программа ФТ с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) после чрескожных коронарных вмешательств (Н.А. Казаева и соавт., 2003).

Нами разработан и предлагается к использованию в практическом здравоохранении принципиально но­вый метод ФТ на велоэргометре пациентов с ИМ после ЧКВ с учетом индивидуальной толерантности к физи­ческой нагрузке (ТФН) и аэробной физической рабо­тоспособности (ФРС). Предлагаемый метод позволяет осуществлять ФТ с учетом функциональных возмож­ностей пациента и в аэробном режиме.

Применение разработанного метода способствует сохранению достигнутой в результате ЧКВ эффектив­ности коронарного кровотока, ликвидирует гиподина­мию, повышает физическую тренированность скелет­ной мускулатуры, уменьшает или нивелирует факторы риска прогрессирования ИБС.

Аэробная ФРС оценивается при спировелоэргоме­трической пробе (спироВЭП) путем определения ко­личества кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе в процессе выполнения теста с физической нагрузкой. При спироВЭП определяется анаэробный порог (АТ), который является общеприня­тым объективным показателем функциональных воз­можностей как здоровых лиц, так и пациентов с забо­леваниями сердца. При АТ количество потребляемо­го кислорода и выделяемого углекислого газа сравни­ваются, при дальнейшем повышении нагрузки метабо­лические процессы осуществляются в анаэробном диа­пазоне. Для обеспечения аэробной направленности ФТ тренирующая не должна превышать мощность нагруз­ки при достижении анаэробного порога (WAT).

Суть разработанного метода ФТ состоит в следую­щем. У пациента с ИМ на 7-10-е сут после ЧКВ про­водят диагностическую велоэргометрическую про­бу (ВЭП), при которой определяют пороговую мощ­ность нагрузки (при прекращении ВЭП в связи с ише­мией миокарда) или максимально достигнутую мощ­ность нагрузки (при прекращении ВЭП в отсутствии ишемии миокарда). Затем исследуют состояние паци­ента по 10 факторам, установленным в настоящем ис­следовании, которые влияют на проведение меропри­ятий физической реабилитации (ФР). К таким факто­рам относятся класс тяжести ИМ, осложнения проце­дуры ЧКВ, функциональное состояние системы крово­обращения по данным инструментальных методов об­следования. Каждый фактор оценивают в баллах и сум­мируют их. При значении суммы от 0 до 12 баллов опре­деляют I реабилитационный класс (РК I) - наименее тя­желый, 13-24 балла - РК II, 25-36 баллов - РК III(наи­более тяжелый). При РК I контролируемые ФТ начинают не ранее 8 сут, при РК II - не ранее 9-10-х сут, при РК III- не ранее 11-х сут после ЧКВ. Начальная трениру­ющая мощность составляет 50% от пороговой мощно­сти нагрузки (выявление ишемии при ВЭП) или макси­мально достигнутой мощности нагрузки (при прекра­щении теста в отсутствии ишемии миокарда). В про­цессе настоящего исследования установлено, что при хорошей переносимости ФТ тренирующую мощность следует увеличивать на 10 Вт через 1 занятие вплоть до достижения уровня 88% пороговой мощности нагрузки (выявление ишемии при ВЭП) или 78% от максималь­но достигнутой мощности (при прекращении теста в отсутствии ишемии миокарда). При плохой переноси­мости ФТ тренирующая мощность снижается на 10 Вт и на следующем занятии она не увеличивается. Нами установлено, что при плохой переносимости ФТ в те­чение 1 недели целесообразно проведение спироВЭП для выявления аэробной ФРС (АТ, WАТ) для обеспече­ния аэробной направленности ФТ. Начальная трениру­ющая мощность должна составлять 50% от WAT, при хо­рошей переносимости она увеличивается через 1 заня­тие на 10 Вт вплоть до достижения 100% от WAT. Физи­ческие тренировки проводятся 3 раза в неделю, общая продолжительность контролируемого медперсоналом курса ФТ не менее 12 недель (т. е. 36 контролируемых ФТ): стационарный этап - 1-3 тренировки (1 неделя), стационарное отделение реабилитации - 10 трениро­вок (3 недели), амбулаторный этап - 24 ФТ (8 недель).

В период с 01.01.2011 по 30.10.2013 гг. ФТ на вело­эргометре прошли 35 пациентов с ИМ после выполне­ния ЧКВ. Переносимость курса ФТ была хорошей. В результате проведенного курса интенсивных индиви­дуализированных аэробных ФТ через 3 мес. отмечал­ся существенный рост ТФН и аэробной ФРС. Макси­мально достигнутая мощность нагрузки (117,2±5,8 Вт) стала выше, чем исходная - 85,7±3,7 Вт (р<0,05) и выше, чем при отсутствии интенсивной ФР - 88,4±4,8 Вт (р<0,05). Пиковое потребление кислорода (VO2max) возросло от 15,4±0,7 исходно до 17,4±0,9 мл/кг/мин - после курса ФТ (р<0,05), что является прогностически благоприятным фактором. В группе пациентов без ин­тенсивной ФР VO2max составило 14,5±0,8 мл/кг/мин, т.е. было существенно ниже, чем в группе получавших ФТ (р<0,05), что является прогностически неблагоприят­ным фактором. Выявленный после курса ФТ рост ТФН сопровождался тенденцией к уменьшению числа лиц с ишемией миокарда при спироВЭП от 48% исходно до 28% - после курса ФТ (р>0,05). Достигнутые резуль­таты сохранялись в течение как минимум 1 года после ИМ и ЧКВ.