Цель - разработать алгоритм ведения пациентов с туберкулезом с полной лекарственной устойчивостью.

Tуберкулез с множественной лекарственной устой­чивостью (МЛУ-ТБ) характеризуется устойчивостью к двум основным противотуберкулезным лекарствен­ным средствам (ПТЛС) - изониазиду (H) и рифампици­ну (R). В последнее время появилась и распространяет­ся еще более тяжелая форма заболевания - туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), характеризующийся одновременной дополнительной устойчивостью к любому из аминогликозидов (глико­пептидов) и фторхинолонов. Туберкулез с полной ле­карственной устойчивостью (ПЛУ-ТБ) является об­щим термином для туберкулеза, который устойчив к более широкому кругу препаратов, чем ШЛУ-ТБ. Ми­кобактерия туберкулеза (МБТ), вызывающая ПЛУ-ТБ, устойчива по крайней мере ко всем ПТЛС, к которым в настоящее время существуют стандартизованные и достоверные методы определения устойчивости. ПЛУ-ТБ вначале был обнаружен в Индии, Иране и Италии. Однако этот феномен уже зарегистрирован и в Белару­си. Эффективность лечения данной формы заболева­ния крайне низкая.

Алгоритм ведения пациентов с ПЛУ-ТБ включает:

1. После получения результатов тестирования «бы­стрыми» методами (резистентность к R±H), до получе­ния результатов ТЛЧ на основе культуральных методов схема лечения должна включать как минимум 5 ПТЛС и основываться на данных о предыдущем приеме па­циентом ПТЛС, данных о распространенности лекар­ственной устойчивости к ПТЛС в конкретном регионе и данных о контактах.

2. После получения результатов ТЛЧ на основе культуральных методов к ПТЛС 1 и 2-го рядов и под­тверждения диагноза ПЛУ-ТБ схема лечения корриги­руется: химиотерапевтический режим должен вклю­чать как минимум 4 ПТЛС, к которым чувствитель­ность МБТ установлена лабораторно, либо имеется ее высокая вероятность (несмотря на лабораторную рези­стентность). В схему рекомендуется включать моксиф­локсацин, капреомицин и пиразинамид, даже если ла­бораторно установлена резистентность к этим ПЛТС. Па­циент должен получать не менее 180 доз капреомицина.

3. В химиотерапию ПЛУ-ТБ следует включать пре­параты 5-й группы: предпочтительно линезолид и име­пенем/циластатин. В будущем при получении инфор­мации о безопасности и клинической эффективности экспериментальных ПТЛС (деламанид, бедаквилин) и регистрации их в Беларуси возможно включение дан­ных средств в схему химиотерапии ПЛУ-ТБ.

4. Курс химиотерапии ПЛУ-ТБ проводят в течение как минимум 18 мес. после абациллирования.

5. Сразу после подтверждения диагноза ПЛУ-ТБ следует рассмотреть возможность лечения аутологич­ными мультипотентными мезенхимальными стромаль­ными клетками.

6. Не следует использовать интермиттирующий ре­жим приема ПТЛС.

7. Необходимо проводить мероприятия по предот­вращению и коррекции побочных эффектов для каждо­го из используемых ПТЛС:

- обеспечение высокого уровня клинико-лабораторной и функциональной диагностики (вклю­чая расширенный биохимический анализ крови, ЭКГ, аудиограмму) на регулярной основе;

- постепенное начало лечения для труднопереноси­мых ПТЛС;

- при плохой переносимости можно разделять при­ем этионамида (протионамида), циклосерина и ПАСК;

- использовать весь возможный спектр лекарствен­ных средств для купирования побочных эффектов.

8. В процессе лечения ввиду того, что нет большого опыта использования подобных комбинаций ПТЛС, необ­ходим тщательный активный лекарственный мониторинг.

9. В связи с длительностью терапии и большим ко­личеством побочных эффектов особенно важно уста­новление комплайнса между медицинским персоналом и пациентом. Следует также рассмотреть применение мер, направленных на психологическую и социальную поддержку, своевременное выявление и лечение алко­гольной и наркотической зависимости.

Выполнение указанного алгоритма позволит повы­сить эффективность терапии этой сложной категории пациентов.