Цель - определить наиболее эффективные подхо­ды к хирургическому вмешательству, пред- и послео­перационной подготовке, а также схемы химиотерапии пациентов с различными формами мультирезистентно­го туберкулеза.

С целью повышения эффективности оперативных вмешательств нами разработан алгоритм хирургиче­ского лечения туберкулеза у пациентов с множествен­ной и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).

Хирургическое лечение осуществляется в случае отсутствия положительной динамики туберкулеза при условии адекватного приема противотуберкулезных ле­карственных средств и отсутствия противопоказаний. Цель оперативного лечения - удаление очага инфек­ции. К плановым клиническим показаниям для хирур­гической операции туберкулеза у пациентов с множе­ственной и широкой лекарственной устойчивостью от­носятся фиброзно-кавернозный туберкулез; туберкуло­мы с признаками активности; конгломератные туберку­ломы; казеозная пневмония; осложнения: разрушенное легкое, кровотечение, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема, неразрешающийся пневмоторакс.

Прогностическими показаниями являются: неудача настоящего курса лечения; высокий риск неудачи в ле­чении: ШЛУ, пре-ШЛУ; неудача в лечении в анамнезе. Длительность неэффективного курса лечения до опе­рации должна составлять 4-6 мес. Оперативное вмеша­тельство на 1-3-м мес. возможно при условии, что на­стоящий курс лечения назначен после отрыва от лече­ния либо неудачи и пациент не является бактериовы­делителем. Оперативное лечение возможно также и по прошествии 6 мес. в зависимости от клинической ситу­ации (развитие осложнений, формирование туберкуло­мы, желание вернуться в профессию и др.).

Противопоказаниями к хирургическому лечению туберкулеза у пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью являются: невозмож­ность назначить эффективную схему химиотерапии; побочные реакции, требующие отмены противотубер­кулезных лекарственных средств (ПТЛС), отсутствие приверженности к лечению; декомпенсированная со­путствующая патология; туберкулезные процессы, не склонные к отграничению, диссеминированный тубер­кулез; двусторонний распространенный процесс.

Выбор вида операции осуществляется по следую­щим принципам:

- рекомендуются резекционные виды операций, предпочтительно малого объема (атипичные резекции, сегментэктомии, как исключение - лобэктомии);

- пульмонэктомия как операция отчаяния;

- торакопластика для закрытия остаточной поло­сти с/или после операции резекционного типа большо­го объема (лоб- билоб-, пульмонэктомии), а не как са­мостоятельный вид оперативного лечения;

- видеоассистированная торакоскопия при спаечном процессе в плевральной полости для пневмоторакса.

Длительность лечения определяется результатами бактериологического исследования и/или операцион­ного материала.

Особенности ведения пациентов заключаются в не­обходимости прекращения массивного бактериовыде­ления до операции, санации бронхов неинвазивными методами, совместной курации пациента фтизиатрами и хирургами (реаниматологами). Также необходимо со­блюдение инфекционного контроля: перевод в туберку­лезное отделение сразу после реанимации либо после снятия дренажей (в зависимости от клинической ситу­ации), по возможности - перевод на амбулаторное ле­чение.

Оперативные вмешательства при наличии по­казаний к хирургическому лечению позволят улуч­шить результаты лечения пациентов с лекарственно-резистентным туберкулезом легких и снизить частоту реактивации туберкулеза и летальных исходов.