Цель - разработать метод индивидуализированно­го лечения β-адреноблокаторами пациентов c гипер­трофической кардиомиопатией с учетом генетических особенностей индивидуума.

В настоящее время основу медикаментозной те­рапии гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) составляют β-адреноблокаторы (БАБ). Пациенты с ГКМП принимают лечение БАБ пожизненно, одна­ко выбор препарата и дозировка проводятся эмпири­чески. В результате возникают нежелательные лекар­ственные реакции. Изучение ассоциации генетическо­го полиморфизма β₁-адренорецепторов (ген ADRB1) с чувствительностью пациентов к лекарственным сред­ствам позволит оптимизировать лечение β-АБ у паци­ентов с ГКМП.

За период 2011-2013 гг. в ГУ «РНПЦ "Кардиоло­гия"» было обследовано 214 пациентов с диагнозом ГКМП, установленным согласно критериям Междуна­родного комитета экспертов по ГКМП (75 женщин и 139 мужчин, средний возраст - 47,7±15,7 года). У 96 (44,9%) диагностирована обструктивная форма забо­левания, у 118 (55,1%) - необструктивная. За период наблюдения было зарегистрировано 8 летальных исхо­дов, из них 4 - вследствие внезапной сердечной смер­ти, 3 - от прогрессирования ХСН в «конечную» ста­дию, 1 - от сопутствующего (онкологического) заболе­вания. Кардиохирургическое вмешательство (миосеп­тэктомия и/или протезирование митрального клапа­на) выполнено у 45 (15,9%) пациентов. В анализ оцен­ки эффективности медикаментозного лечения не вклю­чались: пациенты с ГКМП, перенесшие оперативное вмешательство (45 человек), лица, которым был им­плантирован ЭКС, ИКД и CRT (11), пациенты в «ко­нечной» стадии заболевания (4) и умершие (8), паци­енты, не прошедшие полностью всю программу обсле­дования (20). В анализ оценки эффективности медика­ментозного лечения были включены оставшиеся 130 пациентов с ГКМП.

На первом этапе исследования проводился подбор дозы бисопролола путем титрования с интервалом 7-10 дней между последующими дозами 1,25-2,5-5-7,5-10 мг/сут. Критериями остановки повышения дозы явля­лись: урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 уд./мин и снижение систолического артери­ального давления (САД) менее 90 мм рт.ст. В результа­те титрования бисопролола для 4 (4%) пациентов была назначена доза 1,25 мг/сут, для 42 (42%) - 2,5 мг/сут, для 52 (52%) - 5 мг/сут и для 2 (2,0%) - 10 мг/сут. По­сле окончания периода титрования назначалась «отти­трованная» доза бисопролола.

Оценивали клиническую картину заболевания, пока­затели функциональных классов (ФК) сердечной недо­статочности (СН) по классификации NYHA и стенокар­дии по Канадской классификации, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление. Всем пациентам был проведен комплекс обследований, вклю­чающий ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирова­ние ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭП. С использованием методов ПЦР-ПДРФ изучали генетический полиморфизм генов ADRB1.

Результаты исследования показали, что терапия би­сопрололом улучшала гемодинамическое состояние пациентов с ГКМП, снижая артериальное давление, уменьшая жизнеугрожающие нарушения ритма, выра­женность ишемии миокарда, не сопровождаясь регрес­сом гипертрофии ЛЖ. Однако при индивидуальном на­блюдении за характером течения заболевания было вы­явлено, что 29,3% пациентов были резистентны к те­рапии: у 24,5% наблюдалась недостаточная антиарит­мическая и антиишемическая защита миокарда, у 4,8% выявлено на фоне лечения значимое увеличение ГД ВТЛЖ, ММЛЖ и ИММ.

Поскольку различную эффективность лечения би­сопрололом связывают с генетическим полиморфиз­мом β₁-АР, участвующих в фармакодинамике БАБ, у всех пациентов были определены аллельные вариан­ты гена ADRB1 в позиции 49 (полиморфизм Ser49Gly) и 389 (замена Arg

Установлено, что у носителей генотипа Ser49Ser наблюдается более выраженная антиаритмическая и антиишемическая защита бисопрололом, при этом отсутствует отрицательная динамика морфофункцио­нальных показателей, поэтому у этой категории паци­ентов препаратом выбора является бисопролол.

Таким образом, при выявлении носителей гомо­зиготных полиморфизмов Arg389Arg и Ser49Ser гена ADRB1, у которых наблюдается благоприятный тера­певтический эффект, данное лекарственное средство назначается на более длительный срок (пожизненно).

При выявлении носителей других генотипов (Ser49Gly, Gly49Gly, Arg389Gly, Gly389Gly), у кото­рых наблюдается недостаточный терапевтический эф­фект, необходимо либо отказаться от назначения дан­ного ЛС и подключить другие, более эффективные в отношении прогрессирования симптомов заболе­вания, либо продолжать лечение в минимальных до­зах (а не среднетерапевтических) с более тщательным контролем клинико-гемодинамических показателей в ходе лечения. При отсутствии эффекта от лечения дан­ным ЛС (бисопролол) назначают другие из группы β-адреноблокаторов (например, метопролол или бетак­солол).

Знание генотипа β₁-АР у пациентов с ГКМП дает врачу дополнительные возможности в создании опти­мальных протоколов лечения. Применение подобного подхода в значительной степени повысит безопасность терапии и комплаентность к ней.