![]() |
УДК: 616.127-036.886-037
Год издания: 2014
Прогнозирование риска внезапной смерти пациентов с дилатационной кардиомиопатией
Вайханская Т.Г., Фролов А.В., Мельникова О.П., Коптюх Т.М., Курушко Т.В., Сидоренко И.В.
Рубрики: 76.29.30
Республиканский научно-практический центр Кардиология
Тема НИР: «Разработать и внедрить технологию диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с дилатационной кардиомиопатией с учетом выявленных клинико-генетических (LMNA) маркеров».
Сроки выполнения НИР: январь 2014 г. — декабрь 2016 г.
Научный руководитель: акад. НАН Беларуси, проф., д-р мед. наук А.Г. Мрочек.
Источник финансирования: госбюджет.
Заявлен патент по теме НИР 376: № а20140258.
Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) остается одной из актуальных в современной кардиологии. Имплантация кардиовертер-дефибриллятора (КВД) в настоящее время является единственным достоверно эффективным методом профилактики ВСС у пациентов с высоким риском фатальных аритмий. Но многоцентровое исследование MADIT-II продемонстрировало, что на основании традиционных критериев (низкая фракция выброса левого желудочка, наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций) для сохранения одной жизни необходимо имплантировать 18 КВД-устройств. Этот метод требует больших экономических затрат, поэтому исследования, изучающие прогностические факторы, позволяющие идентифицировать не только пациентов с высоким риском фатальных аритмий, но и лиц, не получающих пользы от имплантации КВД, являются актуальными и проводятся крупномасштабно во всем мире.
Цель - выявление независимых предикторов фатальных желудочковых тахиаритмических событий и прогнозирование риска ВСС пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) с помощью неинвазивных методов исследования - электрокардиографии (маркеры электрической нестабильности миокарда: микровольтная альтернация Т-волны, дисперсия QT интервала и турбулентность сердечного ритма) и эхокардиографии.
Обследовано 209 пациентов (II-III функциональный класс по NYHA) с диагностическими критериями, подтверждающими ДКМП (61/29,2% женщины; 148/70,8% мужчины; средний возраст 47,2±11,7 года). Синусовый ритм выявлен y 129/61,7% пациентов, фибрилляция предсердий - у 80/38,3%, средняя длительность QRS-комплекса составила 123±29 мс, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с длительностью комплекса QRS 167±32 мс обнаружена у 59/28,2% пациентов, период наблюдения - 32,8±7,4 мес. Все пациенты получали стандартную базовую медикаментозную терапию сердечной недостаточности: β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или АРА, антагонисты альдостерона, диуретики. Проведен комплекс клинико-инструментальных исследований, включающий физикальное обследование; эхокардиографию (ЭхоКГ) с общепринятым протоколом; суточное мониторирование ЭКГ; 6-минутный тест ходьбы (6-МТХ); 7-минутную регистрацию ЭКГ (Интекард-7, Беларусь): 2 мин с физической нагрузкой (мощность 25 Вт, ср. ЧСС 102±7,6 уд./мин) и 5 мин в состоянии покоя с анализом желудочковой эктопии, турбулентности сердечного ритма (ТСР), дисперсии интервала QT и микровольтной альтернации Т-волны (мАТВ). В качестве конечных первичных точек приняты ВСС, успешная легочно-сердечная реанимация вследствие фатальных желудочковых тахиаритмий (ЖТА): желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ), устойчивые пароксизмы ЖТ, выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ и разряды (шоковая терапия) имплантированных устройств (ИКД, СРТ-Д). В результате анализа отношения шансов выявлены высокие прогностические значения вероятного риска (OR- Oddi Ratio) развития ВСС/ЖТА у пациентов с ДКМП для следующих предикторов: позитивный тест мАТВ (ОR 11,4; 95% ДИ: 5,61-26,9; p=0,000); патологический параметр ТО турбулентности сердечного ритма (ОR 8,35; 95% ДИ: 3,09-19,8; p=0,000); низкая фракция ЛЖ (ОR 6,78; 95% ДИ: 2,05-15,9; p=0,000) и показатель QT дисперсии (ОR 2,67; 95% ДИ: 1,19-5,16; p=0,017). Для построения прогностической модели эти параметры были включены в анализ бинарной логистической регрессии (логит-анализ позволяет оценить вероятность наступления изучаемого события - ВСС/ЖТА). Моделью в нашем исследовании является уравнение логистической регрессии, коэффициенты (b, b1, b2 …) которого рассчитываются в результате бинарного логистического регрессионного анализа. Если Р - вероятность наступления изучаемого события (вероятность случая ВСС), тогда (1-Р) - вероятность «ненаступления» состояния (вероятность «неслучая»). Логит (logit p или далее Z) - это функция, равная натуральному логарифму отношения двух вероятностей (шансов): logit p = ln (р/(1-p)) = Z.
В результате бинарного логистического анализа выявлены три независимых фактора (Wald х2=80,2; р=0,0000) риска ВСС/ЖТА: левожелудочковая дисфункция (ФВ ЛЖ) (коэффициент b=0,15; 95% ДИ: 0,07-0,23; p=0,0003), позитивный тест мАТВ (b1=-0,095; 95% ДИ: -0,136 -0,053; p=0,00001) и дисперсия QT интервала (b2=-0,015; 95% ДИ: -0,031-0,0007; p=0,049) и определено классификационное уравнение Z для расчета прогноза ВСС:
Z = 0,8+(-0,015 х дисперсия QTс) + (-0,1 х мАТВ) + 0,15 х ФВЛЖ. Таким образом, вероятность развития события ЖТА/ВСС можно рассчитать по формуле:
где е - основание натурального логарифма (е ≈ 2,718281828), а Z - уравнение бинарной логистической регрессии, полученное в результате анализа.
С использованием вышеуказанной формулы с определением Р (Р - вероятность события ВСС),
где прогноз вероятности (0≤Р≤1) возникновения ЖТА/ВСС принимается положительным при Р≥0,5 и отрицательным при Р<0,5.
Применение классификационного уравнения бинарной регрессии с определением прогноза (вероятности) ВСС в двухлетнем периоде для скрининг-стратификации пациентов с ДКМП позволяет выделить группу потенциальных кандидатов для профилактической имплантации КВД: чувствительность (доля пациентов с правильно классифицированной категорией случая ВСС) - 79%, специфичность (доля пациентов с правильной классификацией категории «неслучая») - 90%; отношение несогласия 34,1 (отношение произведения чисел правильно и неправильно расклассифицированных наблюдений), прогностичность положительного результата - 80%, прогностичность отрицательного результата - 91%.
Область применения: кардиология, кардиохирургия, функциональная диагностика.
Рекомендации по использованию: в кардиологических стационарах, центрах и диспансерах.
Предложения по сотрудничеству: консультативная помощь при внедрении и совместные исследования по данной тематике.