УДК: 616.127-005.8-036.11-07/.085
Год издания: 2014

Диагностика, патогенетически обоснованная стратегия лечения и профилактики феномена невосстановленного кровотока

Полонецкий Л.З.Савенко С.А.Денисевич Т.Л.Стельмашок В.И.Полонецкий О.Л.Романовский Д.В.
Рубрики: 76.29.30
Республиканский научно-практический центр Кардиология
Тема НИР: «Разработать и внедрить метод диагностики, патогенетически обоснованную стратегию лечения и профилактики феномена невосстановленного кровотока».
Сроки выполнения НИР: январь 2011 г. — январь 2013 г.
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. Л.З. Полонецкий.
Источник финансирования: госбюджет.

Проведено открытое проспективное исследование с целью определения влияния препарата простаглан­динового ряда алпростадила - синтетического аналога простагландина Е1 на частоту формирования феномена невосстановленного кровотока (ФНВК) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Обследованы 167 пациентов с острым ИМ с подъе­мом сегмента ST на ЭКГ, продолжительностью болево­го синдрома более 20 мин и возникшего ≤ 6 ч от начала заболевания.

После подписания информированного согласия па­циенты были рандомизированы в следующие группы:

• чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с од­нократным введением 40 мкг алпростадила в течение 15 мин (47 пациентов);

• ЧКВ без добавления алпростадила (63);

• тромболитическая терапия (ТЛТ) с однократным введением 40 мкг алпростадила (22);

• тромболитическая терапия без добавления алпро­стадила (35).

Цель - разработать и внедрить комплексную тех­нологию диагностики, патогенетически обоснованную стратегию лечения и профилактики феномена невосста­новленного кровотока.

Использованы следующие методы исследования:

а) инструментальные: электрокардиография, селек­тивная коронароангиография (КАГ), эхокардиография и доплероэхокардиография.

б) лабораторные: параметры агрегации тромбоци­тов и эритроцитов; уровень маркеров дисфункции эндо­телия; активность антикоагулянтной системы и фибри­нолиза; активность ферментов антиоксидантной защи­ты (СОД, каталазы).

На основании анализа результатов исследования, ре­комендаций Европейского общества кардиологов (2008), Американской ассоциации сердца, Американского кар­диологического колледжа (2013) и данных литературы выработаны инструментальные критерии диагностики феномена невосстановленного кровотока:

• по результатам ЭКГ-12: снижение (редукция) сег­мента ST менее 50% в отведении с максимальным подъ­емом ST;

• по результатам коронароангиографии: снижение миокардиального кровотока (MBG) до уровня 0-1 сте­пени контрастирования миокарда при TIMI flow 2-3 сте­пени;

• в тех случаях, когда по данным КАГ степень MBG 0-1, коронарный кровоток по TIMI flow менее 2 и в от­сутствие 50% редукции сегмента ST к 90 мин от начала реперфузии высока (90%) вероятность тромботической окклюзии коронарной артерии. Сохраняющийся уро­вень MBG 0-1 и редукции сегмента ST<50% после вос­становления коронарного кровотока до TIMI flow 3 сви­детельствует о наличии у пациента феномена НВК.

При ТЛТ с алпростадилом относительная частота формирования ФНВК составила 18,2%, при стандарт­ной ТЛТ - 40,0%. Шанс возникновения ФНВК при стан­дартной ТЛТ составил 1/1,5, при ТЛТ с алпростадилом - 1/4,5. Отношения шансов - 3,01± 0,49 (95% ДИ 0,35-5,67). При однократном введении 40 мкг алпростадила во время ТЛТ наблюдалась тенденция к снижению веро­ятности развития ФНВК в 3,0 раза (р=0,069).

Наибольшую диагностическую точность в прогно­зировании риска развития ФНВК при выполнении ТЛТ продемонстрировали следующие исходные (до нача­ла ТЛТ) лабораторные показатели: а) активность СОД <60,1 U/ml; б) значения ТБЧ>1,23 у пациентов с показа­телем СОД≥60,1 U/ml. Чувствительность классификато­ра составила 78,6%, специфичность - 81,0%, диагности­ческая точность - 80,0%.

Частота формирования ФНВК при выполнении стан­дартного ЧКВ составила 12,8± 3,45% (95% ДИ 5,94-19,66), при ЧКВ с алпростадилом - 2,1±2,09% (95% ДИ 0-6,2%); шанс формирования ФНВК - 1/6,7 и 1/46 соот­ветственно. ОШ имеют значение 6,7±0,48 (95% ДИ 2,42-11,04). Однократное введение 40 мкг алпростадила при ЧКВ снижало шанс развития ФНВК в 6,7 раза (р=0,036).

Введение алпростадила при проведении реперфу­зионной терапии способствовало более раннему (уже в течение 1 сут) блокированию агрегации тромбоцитов в любой ее стадии: после ЧКВ с алпростадилом СтАТ уменьшилась на 64,3% (р<0,01), СтДТ увеличилась на 109,2% (р<0,001); после ТЛТ с алпростадилом медиана СтАТ снизилась на 38,9% (р=0,024), СтДТ возросла на 163,4% (р=0,002). Полученные результаты подтвержда­ют ингибирующее действие алпростадила на секретор­ные процессы в тромбоцитах, связанные с их способно­стью к вторичной агрегации, что в целом должно спо­собствовать улучшению реологических свойств крови.

Включение алпростадила в реперфузионную тера­пию ОИМ существенно снизило количество осложне­ний к 30 сут заболевания. При реперфузии с препаратом количество коронарных событий (рецидив ИМ, экстрен­ное ЧКВ) составило 8 случаев против 17 при изолиро­ванной реперфузионной терапии.

Признаки тромботической окклюзии КА при ТЛТ с алпростадилом зафиксированы у 4,5% пациентов, при стандартной ТЛТ - у 18,0%.

Новизна данного исследования состоит в том, что впервые для предупреждения и лечения ФНВК при ОИМ использовался препарат простагландинового ряда (синтетический аналог простагландина Е1 - алпроста­дил). Введение его при ТЛТ и ЧКВ имело преимуще­ство перед стандартной реперфузионной терапией в воз­действии на ряд этиопатогенетических факторов разви­тия и прогрессирования ФНВК: способствовало блоки­рованию всех стадий агрегации тромбоцитов, оказыва­ло протективное влияние на фермент антиоксидантной защиты СОД. Данные эффекты алпростадила лежат в основе его защитного действия на эндотелий и систему микроциркуляции. Патогенетически обоснованное при­менение алпростадила (с учетом выявленных в иссле­довании факторов формирования ФНВК) в комплекс­ной реперфузионной терапии ОИМ позволило не толь­ко предупредить возникновение ФНВК, но и предотвра­тить развитие ранних осложнений, связанных с данным феноменом.


Область применения: кардиология.


в начало med.by баннеры учреждения авторы расширенный поиск
Достижения медицинской науки Беларуси.
Copyright © 1997-2022 НИО РНМБ
Вопросы и комментарии просьба отправлять Администратору сайта