В настоящее время практически не проводилось исследований, посвященных изучению влияния фенотипических особенностей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ и кардиоваскулярной коморбидностью. Более детальное изучение клинико-функциональных особенностей кардиореспираторных нарушений у пациентов с ХОБЛ с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) позволит в дальнейшем совершенствовать подходы к ведению пациентов с сочетанной патологией.

В исследование были включены 98 пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ИБС, из которых 45 с преимущественно эмфизематозным фенотипом ХОБЛ (ХОБЛ-Э), 53 - с преимущественно бронхитическим фенотипом (ХОБЛ-Б). Определение преобладающего фенотипа основывалось на изучении характера респираторных симптомов, клинических, рентгенологических данных, а также результатов визуальной и количественной оценки компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК).

Среди клинических форм ИБС стенокардия напряжения регистрировалась у 13,3% пациентов с ХОБЛ-Э и 9,4% с ХОБЛ-Б (р=0,773), атеросклеротический кардиосклероз - у 97,8% пациентов с ХОБЛ-Э и 90,6% с ХОБЛ-Б (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,144), постинфарктный кардиосклероз - у 26,7% пациентов с ХОБЛ-Э и 20,8% с ХОБЛ-Б (р=0,491), нарушения ритма и проводимости - у 40,0% пациентов с ХОБЛ-Э и 47,2% с ХОБЛ-Б (р=0,476). В группе ХОБЛ-Э в 55,6% случаев была установлена ХСН ФК I, в 44,4% - ХСН ФК II; в группе ХОБЛ-Б ХСН ФК I была зарегистрирована у 45,3% пациентов, ХСН ФК II - у 50,9%, ХСН ФК III - у 3,8% (р=0,297). Таким образом, сравниваемые группы не отличались по клиническим формам ИБС, а также по функциональному классу ХСН.

Пациенты с ХОБЛ-Э и ХОБЛ-Б были сравнимы по полу, возрасту, длительности ХОБЛ, частоте обострений основного заболевания, статусу курения, частоте воздействия неблагоприятных профессиональных факторов. Интегральная оценка состояния пациентов по системе ABCD в исследуемых подгруппах также не выявила значимых различий, однако в обеих группах преобладали пациенты высокого риска (С и D классов) - 68,9% в группе ХОБЛ-Э и 62,2% в группе ХОБЛ-Б. Индекс массы тела был ниже у пациентов с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ по сравнению с бронхитическим, что является одной из характерных черт данного фенотипа.

В исследуемых группах проведен анализ особенностей респираторных нарушений и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Оценка нарушений со стороны респираторной системы выявила различия между группами пациентов с преимущественно эмфизематозным и преимущественно бронхитическим фенотипами, которые в целом соответствуют особенностям и критериям данного фенотипа. Так, у пациентов с преимущественно эмфизематозным фенотипом ХОБЛ наблюдались более выраженные обструктивные нарушения по сравнению с бронхитическим (ОФВ1 34,5 (26-52)% от долж. vs 45 (34-55,5)% от долж., р=0,032). Для группы ХОБЛ-Э в отличие от ХОБЛ-Б было характерно развитие гиперинфляции, о чем свидетельствует более высокое отношение остаточного объема к общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ 152,7 (132,2-175,6)% от долж. vs 134,2 (115,3-148,7)% от долж., р<0,001), и более низкая диффузионная способность легких (ДСЛ 40,5 (31,8-63,9)% от долж. vs 77,3 (65-90,2)% от долж., р<0,001). Визуальная оценка данных КТ ОГК не выявила значимых различий между группами ХОБЛ-Э и ХОБЛ-Б по частоте выявления эмфиземы, деформации стенок бронхов и расширения просветов бронхов, однако по результатам количественной денситометрической оценки у лиц с ХОБЛ-Э в сравнении с ХОБЛ-Б установлена большая выраженность эмфиземы по показателю LAA%(-950) (% легочной ткани с плотностью менее 950HU, 30,8 (17,7-34,6)% vs 12,1 (8,6-13,8)%, р<0,001). Различий по газовому составу капиллярной крови установлено не было.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС по результатам электрокардиографии (ЭКГ) установлено более частое выявление признаков гипертрофии левых отделов сердца у пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ (37,8% vs 17,0%, р=0,025) и более частая регистрация низковольтной ЭКГ у пациентов с эмфизематозным фенотипом (35,6% vs 18,9%, р=0,044).

Более информативным методом оценки структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы является эхокардиография (ЭхоКГ). Проведен анализ показателей ЭхоКГ у пациентов с ХОБЛ в сочетании с ИБС с учетом фенотипа заболевания. У пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС в группе ХОБЛ-Б по сравнению с группой ХОБЛ-Э были установлены более высокие линейные размеры левого предсердия (ПЗР ЛП: 39,8 (36,0-44,6) мм vs 37,5 (33,9-39,9) мм, р=0,027) и левого желудочка (КДР ЛЖ 50,6 (46,6-53,7) мм vs 46,7 (42,7-50,7) мм, р=0,026, КСР ЛЖ 30,0 (27,3-33,8) мм vs 27,4 (23,2-31,1) мм, р=0,046), а также КДО ЛЖ (115,8 (100,3-139,8) мл vs 100,6 (81,7-122,4) мл, р=0,011) и КСО ЛЖ (34,5 (28,2-45,6) мл vs 28,1 (21,1-38,2) мл, р=0,037). Толщина межжелудочковой перегородки также была выше у пациентов группы ХОБЛ-Б (ТМЖПд 13,0 (11,8-14,6) мл vs 11,9 (10,6-13,5) мм, р=0,044). Имелась тенденция к более высоким значениям массы миокарда левого желудочка в группе ХОБЛ-Б, хотя различия с группой ХОБЛ-Э не достигали статистической значимости (222,8 (182,4-277,8) г vs 197,9 (166,7-234,6) г, р=0,059). Фракция выброса ЛЖ при этом была сопоставима (71,5 (64,4-76,7)% в группе ХОБЛ-Э и 69,8 (65,0-74,5)% в группе ХОБЛ-Б) и находилась в пределах нормальных значений (выше 55%) у большинства обследованных. Представленные результаты свидетельствуют о более выраженных процессах ремоделирования левых отделов сердца у пациентов группы ХОБЛ-Б при сопоставимых показателях функционального класса ХСН.

Кроме того, значимые различия были обнаружены при сравнении параметров правых отделов сердца - планиметрические размеры правого желудочка были выше в группе ХОБЛ-Б в сравнении с ХОБЛ-Э (ПЗР ПЖ 28,9 (27,7-32,7) мм vs 27,8 (24,8-29,8) мм, р=0,023; размер ПЖ по короткой оси 38,0 (35,3-40,0) мм vs 35,5 (33,7-38) мм, р=0,018). В то же время различий по величине среднего и систолического давления в легочной артерии (ДЛА) в сравниваемых группах не установлено. Не отличалась также и частота регистрации признаков легочной гипертензии (68,9% при эмфизематозном фенотипе и 64,2% при бронхитическом, р=0,621). Признаки более выраженной дилатации правого желудочка у пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ на фоне сопоставимых с эмфизематозным фенотипом уровня давления в легочной артерии, возраста и длительности ХОБЛ свидетельствуют о более раннем развитии хронического легочного сердца (ХЛС) у пациентов с бронхитическим фенотипом.

Полученные данные выявляют тот факт, что у пациентов с ХОБЛ и кардиоваскулярной коморбидностью в виде ИБС процессы ремоделирования как левых, так и правых отделов сердца более выражены при наличии бронхитического фенотипа.

Уменьшение размеров левого предсердия и левого желудочка, а также более низкий КДО и КСО ЛЖ у пациентов с ХОБЛ-Э могут свидетельствовать о выраженном нарушении диастолического наполнения левого желудочка, хотя статистически значимых различий в частоте выявления диастолической дисфункции левого желудочка при оценке трансмитрального потока выявлено не было (в 80,0% случаев при эмфизематозном фенотипе и 73,6% при бронхитическом, р=0,612). Уменьшение размера и объема левого желудочка может быть обусловлено выраженностью эмфиземы и гиперинфляции легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом. Подтверждением этого является наличие корреляционных связей между размерами левого предсердия и желудочка и степенью гиперинфляции (между ПЗР ЛП и ООЛ: r=-0,39, p=0,003; между размером ЛЖ и Евд/ОЕЛ: r=0,35, p=0,009). Можно предположить, что такое влияние гиперинфляции опосредовано повышением внутригрудного давления и снижением внутригрудного объема крови, что приводит к снижению венозного возврата и преднагрузки ЛЖ с последующим нарушением его диастолического наполнения.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с ХОБЛ и кардиоваскулярной коморбидностью в виде ИБС фенотипические различия характеризуются не только выраженностью эмфиземы и респираторным паттерном, но и структурно-функциональными особенностями ремоделирования как левых, так и правых отделов сердца. Основные различия между эмфизематозным и бронхитическим фенотипом заключаются в том, что при эмфизематозном фенотипе преобладают респираторные нарушения с выраженными структурными изменениями легочной ткани, формированием тяжелого обструктивного синдрома и легочной гиперинфляции с последующим нарушением газообменных процессов; при бронхитическом фенотипе наблюдается раннее формирование кардиореспираторных нарушений с развитием ХЛС и прогрессированием ИБС, что сопровождается выраженными структурно-функциональными нарушениями со стороны сердца. Установленные различия обусловливают не только прогностическую значимость выделения фенотипов, но и определяют дифференцированную лечебную тактику у пациентов с ХОБЛ.