Цель- улучшение результатов лечения пациентов с глубокими флегмонами шеи и перфорациями пищевода, осложненными медиастинитом путем их систематизации, ранней диагностики, анализа недостатков первичной хирургической помощи и обоснования адекватной хирургической тактики.

Научная новизна. Предложенные в рамках исследования классификации глубоких флегмон шеи и медиастинитов позволяют расценивать их как единый патологический процесс, развивающийся в клетчатке шеи и средостения по нисходящему типу, что нацеливает для его предотвращения на поиск способов ранней диагностики и адекватной хирургической санации.

Впервые доказана высокая диагностическая эффективность экспертного УЗИ для выявления глубоких флегмон шеи в неясных клинических ситуациях.

Доказано, что прогрессирование воспалительного процесса в клетчатке шеи носит комплексный характер и обусловлено топографо-анатомическими особенностями, большим количеством ошибок при оказании хирургической помощи на первичном этапе и высокой резистентностью современных микробных возбудителей к антибиотикам, что требует унификации лечебно-диагностической тактики при глубоких флегмонах шеи, осложненных медиа-стинитом.

Научно обоснована и усовершенствована технология сквозного дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения, что позволило предотвращать распространение воспалительного процесса на нижележащие отделы средостения и улучшить результаты хирургического лечения глубоких флегмон шеи и медиастинита.

Расширены представления о возможностях миниинвазивного лечения перфораций и разрывов грудного отдела пищевода путем обоснования и внедрения в практику видеоторакомедиастинотомии и эндоскопического стентирования пищевода, что позволило существенно уменьшить послеоперационную летальность.

Материал и методы. В исследовании оценены результаты лечения 147 пациентов, поступивших в хирургические отделения Минской областной клинической больницы в период 1992-2012 гг. Набор проводили сплошным методом по мере их поступления в стационар; 84 пациента с глубокими флегмонами шеи были разделены на группу сравнения (n=31) и основную (n=53) группы. Распространение глубокой флегмоны шеи на средостение имелось в 69,8%, тотальный медиастинит - в 5,7% наблюдений. Повторно оперированы 16 пациентов (30,1%) с флегмонами шеи. С перфорациями и разрывами пищевода наблюдались 63 пациента, в т.ч. в основной группе - 33. Наиболее часто перфорации происходили в нижней трети грудного (60,3%) и шейного (22,3%) отделов пищевода. В сроки свыше 24 ч после травмы поступили 66,3% пациентов ретроспективной и 38,7% основной групп.

У всех 84 пациентов основной причиной развития осложненной флегмоны шеи была стоматологическая патология (53,6%). В основной группе число таких пациентов возросло в 1,2 раза. Вторым по частоте источником явились аденофлегмоны (26,3%). Их число в проспективной группе уменьшилось в 1,3 раза (таблица 1).

Ятрогенная травма была основной причиной (65,1%) повреждений пищевода: бужирование рубцовых послеожоговых стриктур пищевода - 34 наблюдения, кардиодилятация при ахалазии и кардиоспазме - 4; операции на абдоминальном отделе пищевода - 3. Это объясняется специализацией кафедры хирургии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» в доброкачественной патологии пищевода.

Полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки с контрастированием пищевода при подозрении его перфорации выполнено в 100% наблюдений. УЗИ шеи на аппарате экспертного класса в серой шкале (В-режим) было показано для уточнения диагноза у 32,1% пациентов проспективной группы. Это позволило дифференцировать стадии воспалительной инфильтрации (рисунок 1), фазу абсцедирования, пути распространения гнойных затеков. У 5 (9,4%) пациентов применили пункцию предполагаемых гнойных очагов на шее под УЗ-контролем с целью диагностики и возможного дренирования. Компьютерная томография для уточнения диагноза медиастинита понадобилась 13,2% пациентов. Видеоэзофагогастродуоденоскопия для подтверждения перфорации пищевода понадобилась 32 из 63 пациентов (50,8%). При подозрении пищеводно-бронхиального свища в 2 наблюдениях (6,1%) выполнено комбинированное видеоэндоскопическое исследование: эзофаго- и бронхоскопия. Обоснована и внедрена с 2003 г. видеоторакомедиастиноскопия и -томия (4 наблюдения).

а - межфасциальная флегмона, б - распространение флегмоны на глубокие клетчаточные пространства (указаны стрелкой)

Рисунок 1 - УЗИ мягких тканей шеи

Бактериологическое исследование позволило идентифицировать микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам.

Статистическую обработку результатов проводили средствами статистического анализа с использованием программы Statistica 6 с определением статистической значимости различий при помощи критерия Стьюдента (t).

Результаты. Установлено, что основными причинами прогрессирования воспалительного процесса на шее, кроме анатомо-топографических особенностей клетчатки, явились ошибки первичной хирургической помощи (30,2% наблюдений) и высокая резистентность ведущей аэробной микрофлоры к антибиотикам (64,7-88,2%).

Три ведущих группы микробов (pseudomonas spp, klebsiella spp, enterococcus faecium) высевали при флегмонах шеи и перфорациях пищевода. Различия выявлены по staphylococcus aureus и pseudomonas aerugiosa (флегмоны шеи), по streptococcus и staphylococcus haemolyticus (перфорации пищевода). В обеих группах пациентов энтерококки были наиболее резистентными к антибиотикам (88,2 и 82,4% соответственно). Ведущими антибиотиками по чувствительности микрофлоры в обеих группах оказались: Imipenem, Cefepim, Cefotaxim. Абсолютная резистентность (100%) установлена к лекарственным средствам Amoxicillin, Piperacillin, Tazobactam, Tetracycline.

Для определения лечебной тактики понадобилась систематизация в виде разработанных классификаций глубоких флегмон шеи (рисунок 2), перфораций пищевода и вызываемого ими медиастинита:

1-й тип - воспалительный процесс распространяется по глубоким клетчаточным пространствам шеи до уровня яремной вырезки;

2-й тип - воспалительный процесс захватывает глубокие клетчаточные пространства шеи и распространяется на верхнее средостение;

3-й тип - независимо от степени поражения глубоких клетчаточных пространств шеи гнойные очаги определяются в нижних отделах средостения.

а - I тип, б - II тип, в - III тип глубоких флегмон

Рисунок 2. - Схема зоны поражения при различных типах флегмон шеи

Флегмоны 1-го типа были у 35,7% пациентов, 2-го - у 46,4%, 3-го - у 17,9%.

Для санации глубокой флегмоны шеи и профилактики развития медиастинита обоснована и внедрена технология сквозного дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и средостения (рисунок 3).

Для этого производили разрез параллельно кивательной мышце на стороне поражения и раскрывали глубокие клетчаточные пространства. Далее выполняли аналогичный разрез на противоположной стороне шеи и соединяли их в позадипищеводном пространстве. Приподнимали органокомплекс и после тщательной санации клетчатки выполняли ее сквозное дренирование путем проведения позади пищевода перчаточных и перфорированных трубчатых дренажей (рисунок 3а).

При распространении процесса на средостение боковые разрезы соединяли овальным разрезом над яремной вырезкой и, отделяя кожно-фасциальный лоскут от подлежащих органов и тканей, получали широкий доступ к верхнему средостению. Раскрывали его и дренировали перфорированными трубчатыми дренажами через имеющиеся боковые разрезы на шее с последующим подключением к активной аспирации (рисунок 3б). При наличии показаний операцию дополняли шейной трахеостомией. Вопрос о наложении трахеостомы всегда решали индивидуально. Основными показаниями для трахеостомии в наших наблюдениях были: признаки сдавления и обструкции верхних дыхательных путей, необходимость продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, признаки тотального гнойного поражения средостения. Ее выполнили у 24 (45,3%) пациентов проспективной группы, что в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения. С 64,2 до 96,2% выросла доля эндотрахеальных наркозов, а у 17 пациентов основной группы (32,1%) внедрили методику интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа (p=0,01). В результате удалось снизить длительность послеоперационного лечения в проспективной группе глубоких флегмон шеи с 28,3 до 20,2 койко-дня, а летальность - с 9,7 до 3,8% (p<0,05).

а — схема дренирования позадипищеводного пространства (1) и доступа к верхнему средостению (2), б — фото после раскрытия и дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения
Рисунок 3 - Способ получения доступа к верхнему средостению при прогрессировании флегмоны шеи

Мы разработали классификацию острого медиастинита:

1. Мы разработали классификацию острого медиастинита:

2. Вторичный медиастинит: нисходящий; контактный; посттравматический; послеоперационный.

Первичного медиастинита в нашем исследовании не наблюдали. Вторичный послеоперационный процесс отметили у 66,7% пациентов ретроспективной группы и 54,6% - проспективной соответственно. Спонтанный разрыв пищевода как составляющую вторичного посттравматического медиастинита выявили у 10,0% пациентов ретроспективной и 15,2% - пациентов проспективной групп соответственно.

Нами предложена этиологическая классификация перфораций и разрывов пищевода (таблица 2).

Таблица 2. - Характеристика перфораций пищевода согласно классификации

Примечание: П - пищевод.

Тактика при перфорации шейного отдела пищевода была аналогична вышеописанной. Торакомедиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости и шейной эзофагостомией были основной операцией при перфорации грудного отдела пищевода (30 из 44 наблюдений). Гастростома для обеспечения энтерального питания понадобилась в 25% случаев. В проспективной группе в 8 из 24 повреждений (33,3%) грудного отдела пищевода выполнены миниинвазивные операции. Впервые в Беларуси с 2003 г. выполнены 4 видеоторакомедиастинотомии с дренированием средостения. С 2011 г. произведены 4 эндоскопических стентирования перфорации пищевода нитиноловыми покрытыми стентами, а в одном наблюдении - комбинация обеих миниинвазивных методик (рисунок 3).В результате в основной группе пациентов с перфорациями пищевода удалось снизить длительность послеоперационного периода на 12,4 койко-дня, а летальность - с 26,7 до 12,1% (z=3,82, p<0,001, x=14,57).

Основной причиной летальных послеоперационных исходов в группах осложненных флегмон шеи и перфораций пищевода оказалась полиорганная недостаточность вследствие прогрессирующих гнойно-септических осложнений, вызванных нисходящим тотальным медиастинитом - 80% (4 из 5 наблюдений) и 83,3% (10 из 12) соответственно.

Рисунок 4 — Схема комбинированной операции: эндоскопическая установка стента (2) к дефекту пищевода (1) и видеоторакоскопическая медиастинотомия с постановкой дренажей в средостение (3)

Наиболее тяжелой оказалась подгруппа со спонтанными разрывами пищевода (синдромом Бурхаве), состоявшая из 8 пациентов в обеих группах наблюдения. У них летальность по сравнению с общей летальностью среди всех 63 пациентов оказалась значительно выше: 37,5% против 19,1%.Тем не менее, благодаря разработанному лечебно-диагностическому алгоритму и внедрению малоинвазивных хирургических технологий летальность при синдроме Бурхаве в проспективной группе удалось снизить в 3,3 раза (p=0,0117).

Заключение

1. Предложенные в рамках исследования классификации глубоких флегмон шеи и медиастинитов позволяют расценивать их как единый патологический процесс, развивающийся в клетчатке шеи и средостения нисходящим путем, что нацеливает для его предотвращения на поиск способов ранней диагностики и адекватной хирургической санации.

2. Рентгенограмма шеи в боковой проекции позволяет при наличии расширения тени предпозвоночной клетчатки и пузырьков газа (при развитии анаэробной инфекции) поставить диагноз глубокой флегмоны шеи. Наиболее точным способом ее верификации является УЗИ. При клинической картине прогрессирования воспалительного процесса после первичного вскрытия гнойного очага на шее показана ревизия раны под общим обезболиванием.

При подозрении перфорации пищевода диагностическая эффективность (n=63) полипозиционного рентгенологического исследования органов грудной клетки с обязательным контрастированием пищевода составила 100%. Для определения топографии затеков и их дополнительного контрастирования показана видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС). Для диагностики пищеводно-бронхиальных свищей обоснована, внедрена и оказалась эффективной в основной группе технология комбинированной эндоскопии: одновременное выполнение ВЭГДС и видеобронхоскопии с контрастированием свища красителем (2 наблюдения - 6,1%). Окончательным методом диагностики медиастинита при сомнительных данных других исследований является видеоторакомедиастиноскопия с медиастинотомией (4 наблюдения в основной группе - 12,1%).

3. Отсутствие фасциальных границ между глубокими клетчаточными пространствами шеи и средостения обусловило распространение инфекции из первичного очага на шее в средостение по позадипищеводной клетчатке (56,3%) и околопищеводному клетчаточному пространству (18,8%); на боковые поверхности шеи (6,2%), подключичные области (6,2%); смешанный путь распространения (12,5%). Прогрессированию воспаления при глубокой флегмоне шеи после первичной операции способствовали: смазанная на фоне антибактериальной терапии клиническая картина и 30,2% лечебно-диагностических ошибок на этапе первичной помощи (поздняя диагностика - 13,2%, неправильный вариант операции - 7,5%; недооценка масштабов воспалительного процесса - 2,8%, сочетание факторов - 5,7%). Ведущими инфекционными агентами при перфорациях пищевода и глубоких флегмонах шеи были psendomonas spp. и klebsiella spp. Их резистентность к антибиотикам составила при данных патологических процессах 64,7-76,5%. Enterococcus faecium был наиболее резистентным к антибиотикам (82,4 и 88,2% соответственно). Абсолютная резистентность (100%) доказана к лекарственным средствам Amoxicillin, Tazobactam, Tetracycline. Данные особенности микрофлоры также предопределяли возможность быстрого прогрессирования воспалительного процесса в клетчатке.

4. Прецизионная сосудистая техника выделения анатомических структур шеи в условиях гнойного воспаления и два хирургических доступа вдоль кивательных мышц позволили во всех наблюдениях в основной группе пациентов с флегмонами шеи (n=53) приподнять шейный органокомплекс над позвоночником, санировать глубокое клетчаточное пространство, наладить его сквозное дренирование и при показаниях получить широкий доступ к верхнему средостению для его дренирования. Успеху операции способствовало увеличение в 1,5 раза (с 64,5 до 96,2%) доли эндотрахеальных наркозов в проспективной группе. При воспалительной деформации шеи обоснована и внедрена в проспективной группе (32,1% наблюдений) эффективная методика интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа. Обоснование показаний к трахеостомии и рост их количества в основной группе в 5,1 раза в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией и санацией бронхиального дерева позволили снизить: количество послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания в 2,7 раза (с 45,2 до 16,9%) (z=11,12, p<0,001, x=123,62); длительность пребывания в ОИТР в 2 раза; сроки послеоперационного лечения с 28,3 до 20,2 койко-дня (в 1,4 раза), послеоперационную летальность в 2,6 раза (с 9,7 до 3,8%) (p=0,007). Небольшое количество глубоких флегмон шеи третьего типа (17,0% от их общего числа) доказывает своевременность диагностики и правильность выбранной хирургической тактики, что позволило предотвращать прогрессирование воспалительного процесса и развитие тотального медиастинита. Внедренная в проспективной группе пункция и дренирование глубокой флегмоны шеи под УЗ-наведением (9,4% наблюдений) является перспективным малоинвазивным способом лечения.

5. При перфорации шейного отдела пищевода (36,5% наблюдений в обеих группах) показано его прецизионное выделение из тканей, ушивание дефекта при сроках травмы до 24 ч, либо формирование шейной эзофагостомы и сквозное дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи по разработанной методике.

Только своевременная диагностика повреждения грудного отдела пищевода, широкая торакомедиастинотомия, дренирование средостения и плевральной полости с шейной эзофагостомией (80% в ретроспективной и 69,9% в проспективной группах) позволили купировать тотальный гнойный медиастинит, снизить число его прогрессирующих форм в проспективной группе в 2,2 раза (p<0,02). Альтернативой открытой хирургии является обоснованная и внедренная в основной группе малоинвазивная технология видеоторакомедиастинотомии, дополненная эндоскопическим стентированием зоны перфорации покрытым саморасширяющимся нитиноловым стентом (8 наблюдений - 12,1%), что позволило избежать шейной эзофаго-, гастростомии и начать раннее энтеральное питание. Наиболее тяжелой оказалась группа (n=8) пациентов со спонтанными разрывами пищевода, где такое миниинвазивное лечение наиболее обосновано.

Комплексный подход к диагностике, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению позволил в основной группе пациентов с перфорациями и разрывами пищевода снизить летальность в 2,2 раза (с 26,7 до 12,1%) (z=3,82, p<0,001, x=14,57), даже у поступивших позже 48 ч с момента перфорации (в 2,1 раза) и сократить сроки послеоперационного лечения в 1,5 раза.

По теме исследования имеются 2 инструкции по применению, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь; 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Рекомендации по практическому использованию результатов

1. Для диагностики флегмон шеи и перфораций пищевода обязательным является полипозиционное рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. Видеоэзофагогастродуоденоскопия показана для уточнения размеров и локализации повреждения пищевода, а его рентгенологическое контрастирование позволяет уточнить топографию затека. При подозрении трахеопищеводного свища показана методика комбинированного исследования: видеоэзофагогастро- и видеобронхоскопия с контрастированием выявленного дефекта.

2. Все операции при глубоких флегмонах шеи и перфорациях пищевода необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Выраженная воспалительная деформация шеи является показанием к интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа. При выполнении торакотомии или видеоторакоскопии показана раздельная интубация долевых бронхов.

3. Наличие сосудистого инструментария, атравматического шовного материала и прецизионная хирургическая техника позволяют достоверно верифицировать анатомические структуры шеи, мобилизовать шейный органокомплекс от позвоночника, выполнить санацию и сквозное дренирование позадипищеводной клетчатки и верхнего средостения, успешно справиться по ходу операции с возможными сосудистыми осложнениями. При поражении глубоких клетчаточных пространств на шее необходимо выполнять два разреза вдоль кивательных мышц. При подозрении медиастинита эти разрезы соединяют между собой, что обеспечивает широкий доступ к верхнему средостению.

4. При выполнении торакотомии и видеоторакоскопии необходимо широко раскрывать средостение на преимущественной стороне поражения с обязательной постановкой двухпросветных дренажей в клетчатку средостения и плевральную полость.

5. Эндоскопическая постановка саморасширяющихся стентов с покрытием при перфорациях и спонтанных разрывах пищевода обеспечивает его герметизацию, позволяет начать раннее энтеральное питание, избавляет от необходимости формирования эзофаго- и гастростомы.

6. После раскрытия и санации глубокой флегмоны шеи и медиастинита высокая резистентность микрофлоры к антибиотикам требует ее регулярного мониторинга. Эмпирическую антибиотикотерапию целесообразно начинать лекарственными средствами Imipenem, Cefepim, Cefotaxim. Использование в послеоперационном периоде технологий экстракорпоральной детоксикации позволяет улучшить результаты лечения.

Разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ГУО «БелМАПО», практическую деятельност: УЗ «Минская областная клиническая больница», УЗ «Гродненская областная больница», УЗ «Брестская областная больница», УЗ «Минский областной противотуберкулезный диспансер», УЗ «Слуцкая центральная районная больница», УЗ «Борисовская центральная районная больница».