Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) диагностируется у пациентов с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ). Как правило, если заболевание начинается как острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST), позже появляются признаки некроза миокарда - повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q. ОИМпST - одна из самых тяжелых форм ИМ, при которой наблюдаются наивысшая смертность среди пациентов и высокая частота потери трудоспособности.

Нарушения ритма сердца часто развиваются в первые сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Некоторые из них кратковременны, не представляют опасности для больного, а поэтому не требуют лечения. Основной задачей в остром периоде ИМпST является своевременная диагностика и неотложная терапия жизнеопасных (злокачественных) желудочковых аритмий (ЖА): желудочковая тахиаритмия (ЖТ)/фибрилляция желудочков (ФЖ). Однако и при ряде других аритмий сердца, приводящих к нарушению гемодинамики, увеличению потребности миокарда в кислороде или ухудшению коронарного кровотока, необходимо проведение экстренных лечебных мероприятий вплоть до электрической кардиоверсии (ЭКВ).

У пациентов с впервые возникшими брадиаритмиями, осложнившими ОИМпST, отмечается высокая смертность (до 80%) в связи с распространенной зоной некроза. Брадиаритмии, возникшие как осложнение ИМ, в большинстве случаев разрешаются спонтанно в течение 2-7 дней, но 9% пациентов нуждаются в постоянной кардиостимуляции.

ИМ значительно снижает насосную функцию сердца. Это в конечном итоге ускоряет прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), в патогенезе которой брадиаритмии играют важную роль. Следствием большинства брадиаритмий является ухудшение течения сердечной недостаточности из-за гемодинамически значимого снижения частоты сердечных сокращений (а следовательно, и сердечного выброса) и выраженного увеличения степени нерегулярности сердечного ритма. Основополагающий фактор, который определяет клинику брадиаритмий, - это снижение сердечного выброса. Помимо этого у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) большинство из которых уже имеет той или иной степени выраженности нарушение ритма и проводимости, ИМ привносит новые повреждения проводящей системы сердца (ПСС). Клиническое значение брадиаритмий нельзя недооценивать: угроза жизни пациента, снижение трудоспособности и активной жизнедеятельности, высокий риск травматизма. Все вышеуказанное отражает важность поиска скрытой по течению брадиаритмии среди данной группы пациентов, поскольку у них ИМ становится апогеем повреждения ПСС, для своевременной имплантации им электрокардиостимулятора (ЭКС).

В рамках начатой нами научно-исследовательской работы, направленной на обследование пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным развитием нарушения ритма и проводимости по типу брадиаритмии, мы ставим перед собой одной из основных задач оценку скорости прогрессирования хронической сердечной недостаточности и ремоделирования левого желудочка в зависимости от избранной тактики лечения (консервативная терапия, имплантация электрокардиостимулятора). И для решения поставленной задачи нами выбран в качестве основного лабораторного показателя новый сердечный маркер ST2.

ST2 - новейший маркер, использующийся в первую очередь для прогнозирования и стратификации риска развития сердечной недостаточности. Он опережает по значимости натрийуретические пептиды (НП). Кроме того, ST2 помогает в прогнозировании неблагоприятных исходов и смерти пациентов с подтвержденным диагнозом СН. На сегодняшний день натрийуретические пептиды: мозговой натрийуретический пептид (BNP) и промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) - наиболее известные и изученные маркеры СН. Тем не менее, имеется ряд ограничений интерпретации полученных значений НП, остаются так называемые «серые зоны» среди пациентов с СН. На уровень НП оказывает влияние множество факторов (возраст, пол, индекс массы тела, нарушение функции почек, ИМ в анамнезе, наличие артериальной гипертензии), в то время как ST2 не подвержен воздействию данных условий, помогая лечащему врачу осуществлять мониторинг «серой зоны» пациентов по значению BNP и NT-proBNP. И в отличие от НП (а также галектин-3) ST2 имеет один сut-point (35 нг/мл), что позволяет проще и точнее произвести оценку полученных значений.

ST2 и натрийуретические пептиды являются показателями различных, но взаимосвязанных между собой биологических процессов. НП отражают общие изменения гемодинамики и в ответ на растяжение миоцитов, а ST2 - процесс фиброза и прогрессирования СН, являясь тем самым мощным и клинически полезным маркером для прогноза пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, эти биомаркеры обеспечивают независимую и дополнительную обратную связь на СН, что, безусловно, поможет лечащему врачу в полной мере оценить состояние и прогноз в отношении каждого пациента.

ST2 (for growth STimulation expressed gene 2, стимулирующий фактор роста, экспрессирующийся геном 2, также известный как IL1RL1) - член семейства рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1). Белок ST2 имеет 2 ключевые изоформы: ST2L (связанный с мембраной рецептор) и sST2 (растворимая форма, которая находится в плазме крови). Ответ здоровой сердечной ткани на повреждение или механическое напряжение включает продукцию и связывание интерлейкина-33 (ИЛ-33) с ST2L. Этот процесс в свою очередь стимулирует кардиопротективный сигнальный каскад, который защищает сердце от фиброза и ремоделирования, и как следствие, развития СН. Когда уровень sST2 повышен, то происходит связывание его с ИЛ-33, что блокирует кардиопротективный эффект последнего за счет связывания с рецептором ST2L, начинается процесс развития фиброза. Таким образом, sST2 является биомаркером худшего прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Роль ST2 включает 2 важных механизма: кардиозащиту (или обратный процесс ремоделирования - фиброза и гипертрофии) и иммунный ответ на сигнал воспаления.

Повышение концентрации ST2 является мощным предиктором неблагоприятных исходов, смертности или госпитализации не только у лиц с сердечной недостаточностью, но и у пациентов с другими ССЗ (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия). Средняя нормальная концентрации ST2 составляет 18 нг/мл. Рост уровня плазменного ST2 (sST2) предшествует явным изменениям в симптоматике пациента, отражая прогрессирование болезни.

У пациентов с сердечной недостаточностью в многоцентровом исследовании PHFS (Penn Heart Failure Study) была показана роль высокого уровня свободного ST2 клинически значимых исходов, смерти, трансплантации сердца или госпитализации по поводу основного заболевания. Уровень выше 35 нг/мл свидетельствует о повышенном риске госпитализации или смерти. У пациентов с ST2>35 нг/мл риск неблагоприятных исходов в течение 30 дней был в 2,8 раза выше по сравнению с лицами, у которых концентрация sST2 была ниже. Вероятность неблагоприятных событий у пациентов с ST2>35 нг/мл сохраняется на уровне не менее 1,8 для последующих 4-х лет.

Цель- оценить прогностическую значимость ST2 в степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным брадиаритмией.

Задачи исследования:

1.Выделить группу пациентов с симптомами скрытой брадиаритмии после перенесенного острого инфаркта миокарда с использованием суточного холтеровского мониторирования ЭКГ.

2.Оценить скорость прогрессирования хронической сердечной недостаточности (определение уровня нового сердечного биомаркера ST2) и ремоделирования левого желудочка у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда в зависимости от выбора тактики ведения брадиаритмий.

3.Применить модифицированный 6-минутный тест (GPS-cardio) для верификации степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Объект исследования - пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым в качестве реперфузионной терапии по показаниям проводилось эффективное реперфузионное лечение (тромболитическая терапия и/или чрескожное коронарное вмешательство - ангиопластика и стентирование); пациенты с нарушением проводимости по типу брадиаритмий и перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, которым по показаниям необходима имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Предмет исследования - результаты клинического состояния, результаты холтеровского мониторирования ЭКГ, ультразвуковые параметры сердечно-сосудистых структур, внутрисердечной гемодинамики (ЭхоКГ), показатели 6-минутного теста ходьбы, модифицированного 6-минутного теста, биохимические показатели крови: маркеры степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности: новейший сердечный биомаркер ST2, натрийуретический пептид (BNP) и N-концевой про-мозговой натрийуретический пептид (NT-proBN) и маркеры предрасположенности к эктопической сердечной активности (in vitro определение глюкозо-лейкоцитарного индекса - ГЛИ).

Материалы и методы исследования.Отбор пациентов, соответствующих критериям включения, производится в кардиологических отделениях и рентгеноэндоваскулярном отделении на базе УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска.

Критериями включения в исследование является наличие следующих условий: инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST, в качестве реперфузионной терапии по показаниям проводилось эффективное реперфузионное лечение (тромболитическая терапия и/или чрескожное коронарное), развитие нарушений проводимости по типу брадиаритмий, требующих, согласно показаниям, имплантацию ЭКС.

Во всех группах исследования в динамике (3-6-12 мес.) оценивали следующие критерии:

данные суточного холтеровского мониторирования;

ЭхоКГ (степень ремоделирования левого желудочка);

степень прогрессирования ХСН (данные модифицированного 6-минутного теста, уровень новейшего сердечного биомаркера ST2, а также BNP и NT-proBN).

Научная новизна В ходе выполнения диссертационной работы будут использованы следующие диагностические лабораторные методы:

1.Модифицированный 6-минутный тест для верификации степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности у исследуемых групп пациентов.

2.Определение новейшего сердечного биомаркера ST2.

Ожидаем получить результаты, отражающие статистическую, медицинскую и экономическую эффективность выявления пациентов с симптомами скрытой брадиаритмии после перенесенного острого инфаркта миокарда для выбора необходимой тактики лечения, предотвращая прогрессирование ХСН, с целью улучшения прогноза в отношении качества и длительности жизни пациента.