Цель- установить прогностические критерии риска развития осложнений гестации у беременных с артериальной гипертензией (АГ) I степени и усовершенствовать тактику диагностических мероприятий при данной патологии.

Впервые по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД) у беременных с АГ I степени выявлены показатели, неблагоприятные в отношении риска развития преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и присоединения гестоза (пороговые уровни АД 135/85 мм рт. ст. для дневного и 125/75 мм рт. ст. для ночного АД; двухкратная регистрация патологического значения индекса времени, превышающего 25% в 18-20 и 26-28 недель гестации; регистрация суточного ритма АД типа «найтпикер» в 18-20 и/или 26-28 недель гестации; превышение установленного порогового уровня АД по результатам мониторирования: для дневного систолического, ночного диастолического, дневного систолического и диастолического давления, а также при сочетании повышения дневного систолического и ночного диастолического АД в сроке 26-28 недель гестации). Впервые в оценке риска развития осложнений гестации при АГ I степени установлены прогностически значимые: уровень мочевой кислоты в сыворотке крови; возраст женщины на момент наступления беременности; систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности в правой маточной артерии по данным допплерометрии в сроке 26-28 недель гестации. Впервые установлено, что с 28 недель беременности у пациенток с АГ I степени происходит нарастание выработки оксида азота эндотелиальными клетками (о чем свидетельствует рост уровня нитратов/нитритов в плазме крови на 30,9% относительно исходного), которое носит компенсаторный характер, а уровень С-реактивного белка превышает «субклинический» пороговый уровень. Новой является схема, которая позволяет с чувствительностью 90,0%, специфичностью 85,0% и индексом точности 86,0% выделить группу высокого риска развития осложнений гестации у пациенток с АГ I степени и, тем самым, усовершенствовать тактику диагностических мероприятий при данной патологии.

Обследовано 108 беременных. В основную группу включены 46 женщин с АГ I степени, в группу сравнения - 40 практически здоровых женщин без АГ. Из исследования выбыло 22 пациентки согласно возникшим критериям исключения. Женщины обследовались в сроках 18-20, 26-28 и 36-38 недель беременности. Выбор сроков обусловлен периодами гестации, которые являются критическими с точки зрения нагрузки на сердечно-сосудистую систему, риском развития осложнений со стороны матери и плода, а также необходимостью дифференциальной диагностики клинических форм гипертензивных состояний для определения тактики ведения беременности. До включения в исследование и в течение его проведения ни одна из пациенток не получала регулярной фармакотерапии гипотензивными средствами. Под осложнениями гестации рассматривалось наличие хотя бы одного из следующих состояний: преждевременные роды, ФПН, присоединение гестоза.

Основные научные результаты:

1. За 5-летний период (2008-2012 гг.) распространенность АГ у беременных г. Витебска и Витебской области имеет стабильные показатели, которые характеризуются диапазоном колебаний 1% (от 3,4 до 4,4% случаев). Наиболее частыми осложнениями при беременности на фоне АГ I степени являются: преждевременные роды (χ²=5,1; р=0,02), ФПН (χ²=4,1; р=0,04), присоединение гестоза (χ²=4,1; р=0,04), оперативное родоразрешение (χ²=7,1; р=0,007) и рождение детей с синдромом дыхательных расстройств (χ²=7,1; р=0,007).

2. Особенностью суточного профиля АД у беременных с АГ I степени по сравнению с нормотензивными женщинами являются: стабильная систолическая и диастолическая гипертензия (р<0,001); увеличение пульсового давления в динамике гестации (р<0,001); быстрый подъем давления в утренние часы (32 мм рт. ст. для систолического, р=0,002 и 26 мм рт. ст. для диастолического давления, р<0,001); преобладание типа суточной кривой «найтпикер» у 22,5% женщин (р<0,03). При этом показатели вариабельности давления превышают таковые при сравнении с группой сравнения (р<0,05), но не выходят за пределы референтных границ, а доля женщин с суточным ритмом «нондиппер» не отличается от аналогичной доли пациенток группы сравнения (р>0,05).

3. У женщин с АГ I степени во время беременности в сравнении со здоровыми людьми отмечается статистически значимое увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в сроке 26-28 недель (р<0,05), С-реактивного белка в 1,6 раза (р<0,05) в сроках гестации 18-20, 26-28 недель и в 1,9 раза (р<0,05) в 36-38 недель беременности с превышением «субклинического» порогового уровня. Выявленный прирост уровня нитратов/нитритов в плазме крови на 21,1% относительно исходного при АГ в динамике беременности в сравнении с его снижением на 22,9% у женщин без АГ, а также увеличение данного показателя на 39,6% в сроке гестации 36-38 недель (р<0,001) у пациенток основной группы в сравнении с группой сравнения отражают высокую активность депрессорных систем в регуляции уровня АД как реакцию адаптации к состоянию беременности у пациенток с АГ I степени.

4. Прогностически неблагоприятными факторами риска развития гестационных осложнений, ассоциированных с повышением давления, при АГ I степени являются:

- возраст женщины старше 32 лет на момент наступления беременности (ОР=5,5; 95% ДИ: 1,9-16,2; р=0,003);
- превышение пороговых уровней АД для дневного систолического (ОР=12,2; 95% ДИ: 3,8-39,2; р<0,001); ночного диастолического (ОР=8,2; 95% ДИ: 2,6-26,4; р<0,001); дневного систолического и диастолического (ОР=9,3; 95% ДИ: 2,7-32,1; р<0,001); дневного систолического и ночного диастолического (ОР=8,0; 95% ДИ: 2,3-27,5; р<0,001) в сроке беременности 26-28 недель; двухкратное выявление патологического значения индекса времени в сроках гестации 18-20 и 26-28 недель (ОР=11,2; 95% ДИ: 2,9-44,0; р<0,001) и устойчивое повышение ночного давления по типу «найтпикер» в сроке 18-20 и/или 26-28 недель гестации (ОР=4,7; 95% ДИ: 1,2-18,5; р=0,03) по данным суточного мониторирования АД;
- уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 288,9 мкмоль/л и более (р=0,04) в сроке гестации 18-20 недель;
- систолодиастолическое отношение 2,20 и более (ОР=10,6; 95% ДИ 1,9-58,5; р=0,005), пульсационный индекс 0,75 и более (ОР=13,1; 95% ДИ 2,3-72,8; р=0,002), индекс резистентности 0,56 и более (ОР=5,4; 95% ДИ: 1,2-24,6; р=0,04) в правой маточной артерии по данным допплерометрии в сроке 26-28 недель гестации.

5. Применение схемы прогнозирования гестационных осложнений в рамках диагностических мероприятий позволяет выделить группу высокого риска преждевременных родов, ФПН и присоединения гестоза на основании выявленных прогностически значимых критериев риска (чувствительность 90,0%, специфичность 85,0%, индекс точности 86,0%).

Схема ведения беременности с выделением группы высокого риска развития гестационных осложнений у пациенток с АГ I степени приведена на рисунок.

Рисунок — Схема обследования с выделением группы высокого риска развития осложнений гестации при АГ I степени * пороговый уровень АД по результатам суточного мониторирования АД 135/85 для дневного и 125/75 мм рт. ст. для ночного АД

Рекомендации по использованию:

1. Всем беременным с АГ I степени после постановки на диспансерный учет в динамике гестационного процесса необходимо проводить дополнительное комплексное обследование, включающее: проведение суточного мониторирования АД сроках 18-20 и 26-28 недель; определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в 18-20 недель; проведение ультразвукового и допплерометрического исследований с оценкой показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока в сроке 26-28 недель гестации с целью своевременной оценки риска развития осложнений беременности (преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, присоединение гестоза) согласно разработанной схеме прогнозирования их развития.

2. К абсолютным критериям риска развития осложнений гестации относятся: систолодиастолическое отношение 2,20 и более, пульсационный индекс 0,75 и более, индекс резистентности 0,56 и более в правой маточной артерии по данным допплерометрии в сроке 26-28 недель гестации; превышение порогового уровня АД (135/85 мм рт. ст. и 125/75 мм рт. ст. для дневного и ночного соответственно) по результатам суточного мониторирования в сроке 26-28 недель гестации для:

- дневного систолического;
- ночного диастолического;
- дневного систолического и диастолического;
- дневного систолического, ночного диастолического.

3. К относительным критериям риска развития осложнений гестации относятся: двухкратная регистрация патологического значения индекса времени, превышающего 25%; повышение ночного давления по типу «найтпикер»; возраст женщины на момент наступления беременности старше 32 лет; уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 288,9 мкмоль/л и более в 18-20 недель беременности; превышение порогового уровня АД (135/85 мм рт. ст. и 125/75 мм рт. ст. для дневного и ночного соответственно) по результатам суточного мониторирования в сроке 26-28 недель гестации для:

- дневного диастолического;
- дневного систолического и диастолического; ночного диастолического;
- дневного систолического и диастолического; ночного систолического;
- дневного и ночного систолического;
- дневного систолического; ночного систолического и диастолического;
- ночного систолического;
- ночного систолического и диастолического.

4. В соответствии с разработанной схемой при наличии 1 абсолютного или 2 и более относительных критериев пациенток с АГ I степени следует включать в группу высокого риска развития осложнений (преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, присоединение гестоза).

Утверждена инструкция по применению (Метод прогнозирования риска развития осложнений гестации у женщин с гипертензивными состояниями во время беременности № 029-0313 12.06.2013), получено 10 актов о внедрении результатов исследования в лечебный и учебный процесс.