Цель- установить особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во взаимосвязи с разными вариантами морфологических изменений слизистой оболочки пищевода с акцентом на вариант с желудочной метаплазией и уточнить возможные подходы к фармакотерапии данного варианта.

В результате проведенного рандомизированного, проспективного сравнительного исследования установлена роль желудочной метаплазии в развитии рефлюкс-эзофагита. Несмотря на то, что учеными ранее подчеркивалась необходимость изучения клинического значения сосуществования эрозивного эзофагита и метаплазии слизистой оболочки пищевода, исследования, изучающие прогноз развития эрозивной формы ГЭРБ у пациентов с метаплазией слизистой оболочки пищевода, не проводились.

В настоящем исследовании была определена частота встречаемости эрозивной формы ГЭРБ в зависимости от наличия метаплазии слизистой оболочки пищевода и ее вида (желудочная или кишечная). Было установлено, что эрозивная форма ГЭРБ достоверно чаще встречается у пациентов, имеющих желудочную метаплазию слизистой оболочки пищевода (84%, 95% ДИ: 73,7-94,3%), по сравнению слицами, у которых была кишечная метаплазия (38,5%, 95% ДИ: 11,7-65,2%), или с отсутствием метаплазии слизистой оболочки пищевода (19,2%, 95% ДИ: 8,4-30,1%).

Кроме того, были определены прогностические факторы, достоверно влияющие на появление эрозивного эзофагита у пациентов с ГЭРБ. К этим факторам относятся мужской пол, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода. С учетом построенных с помощью логистической регрессии моделей прогнозирования развития эрозивного эзофагита было установлено, что модель, включающая один фактор (желудочную метаплазию слизистой оболочки пищевода) демонстрирует очень хорошее качество по экспертной шкале (Area Under Curve =0,82), как и при включении трех факторов (мужской пол, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочная метаплазия) (Area Under Curve =0,89). Желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода как прогностический фактор развития эрозивной формы ГЭРБ обладает высокими показателями эффективности (чувствительность - 80,7%, специфичность - 84%, доля правильных прогнозов - 82,4%, отношение шансов - 22,05). В исследовании впервые установлен повышенный абсолютный риск (84%; 95% ДИ: 74,0-94,0%) и повышенный относительный риск (4,3; 95% ДИ: 2,7-6,5) развития эрозивной формы ГЭРБ у пациентов, имеющих желудочную метаплазию слизистой оболочки пищевода.

С целью увеличения эффективности выявления пациентов, имеющих метаплазию слизистой оболочки пищевода (с учетом ее гистологического типа), был разработан визуальный метод определения места взятия биопсийного материала у лиц, с эндоскопически предполагаемой метаплазией пищевода. Предложенный метод без увеличения материальных затрат достоверно повышает эффективность выявления пациентов с ГЭРБ, имеющих метаплазию слизистой оболочки пищевода.

Также была изучена эффективность различных схем профилактической фармакотерапии ГЭРБ в зависимости от наличия/отсутствия желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Определялись такие показатели, как частота событий в экспериментальной группе и группе сравнения. Кроме того, были рассчитаны: относительное снижение риска, абсолютное снижение риска и число пациентов, подвергаемых лечению для предотвращения одного нежелательного исхода. Оказалось, что ежедневный прием омепразола в дозе 20 мг и прием в режиме «выходного дня» практически одинаково снижают относительный (на 92,2 и 92,6% соответственно) и абсолютный риск (на 59,3 и 59,5% соответственно) возникновения эрозивной формы ГЭРБ у пациентов с желудочной метаплазией слизистой оболочки пищевода по сравнению с лицами, которые лечились «по требованию».

Нами был также проведен фармакоэкономический анализ предложенных схем фармакотерапии. Был рассчитан коэффициент затраты/эффективность для каждой схемы фармакотерапии ГЭРБ, а также проведен анализ минимизации затрат для сравнения методик, которые не отличались по эффективности. Нами впервые показано, что у пациентов с ГЭРБ и желудочной метаплазией слизистой оболочки пищевода (фактор риска появления эрозивной формы ГЭРБ) при одинаковой эффективности ежедневного приема омепразола и приема лекарственного средства в режиме «выходного дня» последняя схема фармакотерапии была на 44997,5 рублей дешевле.

Таким образом, желудочная метаплазия может рассматриваться как достоверный фактор риска появления эрозивной формы ГЭРБ.

Следовательно, пациентам с ГЭРБ и желудочной метаплазией с целью длительной фармакотерапии для профилактики появления эрозивной формы может быть рекомендован прием ингибитора протонной помпы в режиме «выходного дня», что приведет к снижению вероятности развития эрозивной формы ГЭРБ относительно терапии «по требованию», а также к уменьшению затрат на лечение по сравнению с постоянным приемом антисекреторного лекарственного средства.

С целью увеличения эффективности выявления пациентов, имеющих метаплазию слизистой оболочки пищевода, рекомендуется использовать визуальный метод определения места взятия биопсийного материала у пациентов с эндоскопически предполагаемой метаплазией слизистой оболочки пищевода. Согласно разработанному методу для взятия биопсийного материала визуально следует определять участок возможной метаплазии максимальной протяженности (имеющий наибольшую длину от кардиоэзофагеального перехода до Z-линии). Для определения места взятия биопсийного материала данный участок условно делится на три части (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть). Забор биопсийного материала выполняется из сегмента, соответствующего средней трети участка возможной метаплазии, что снижает вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов и, следовательно, повышает эффективность выявления пациентов с ГЭРБ, имеющих метаплазию слизистой оболочки пищевода.

Пациентам с желудочной метаплазией слизистой оболочки пищевода с целью длительной профилактической фармакотерапии ГЭРБ может быть рекомендован прием ингибитора протонной помпы в режиме «выходного дня», что приведет к снижению вероятности развития эрозивной формы ГЭРБ и уменьшению затрат на лечение по сравнению с постоянным приемом лекарственного средства.

Разработанный метод «Определение места взятия биопсийного материала для диагностики метаплазии слизистой оболочки пищевода» (инструкция на метод № 035-0313, утв. 12.06.2013) внедрен и используется в УЗ «Витебская областная клиническая больница», УЗ «Витебская городская поликлиника № 8», УЗ «Вторая Витебская областная клиническая больница», УЗ «Витебский клинический онкологический диспансер», УЗ «Медицинская служба Департамента финансов и тыла Министерства внутренних дел по Витебской области», УЗ «Новополоцкая центральная городская больница», УЗ «Оршанская центральная поликлиника городская больница № 1 им. Семашко». Дальнейшее внедрение возможно в практическую деятельность эндоскопических отделений и кабинетов учреждений здравоохранения республиканского, областного, городского и районного уровней.