Научно-исследовательская работа является инициативой организации исполнителя, выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры хирургических болезней № 3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» в рамках темы «Оптимизация диагностики и хирургического лечения сложных форм патологической извитости (ПИ) сонных артерий». Государственная регистрация в БелИСА № 20142464 от 06.10.2014, сроки выполнения - 2011-2014 гг. Исследование связано с ГПНИ «Конвергенция» № 20140931 от 23.05.2014, сроки выполнения - 2014-2015 гг. (задание 3.5.04).

Выполнение резекционных хирургических вмешательств на сонных артериях, направленных на редрессацию измененного сосуда, сопровождается риском развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Так, наиболее часто встречаются развитие стенозирования в области наложения анастомоза и формирование резидуальных гемодинамически значимых извитостей, что может явиться причиной острой ишемии головного мозга.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения вида хирургического вмешательства при гемодинамически значимой патологической извитости внутренней сонной артерии (ВСА) по форме извитости и локализации изгиба: 1) резекция проксимального отдела внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» при всех формах патологической извитости и любой локализации изгиба; 2) низведение ВСА с реимплантацией в общую сонную артерию (ОСА) при сочетании ПИ ВСА с атеросклеротическим поражением при всех формах ПИ и любой локализации изгиба; 3) транспозиция ВСА при гемодинамически значимых С- и S-образных формах ПИ ВСА с возможностью применения при дистальной локализации изгиба; 4) артериолиз ВСА при С- и S-образных формах ПИ ВСА; 5) аутовенозное протезирование ВСА. Представленный способ характеризуется следующими недостатками: 1) гемодинамическая значимость ПИ ВСА определяется только по результатам ультразвукового исследования при приросте скорости кровотока более чем на 30%; 2) применяются нерезекционные техники операций (артериолиз и транспозиция ВСА), которые сопровождаются высоким риском развития резидуальных извитостей в послеоперационный период и рецидива сосудистой мозговой недостаточности; 3) необходимость забора аутовены при протезировании как шунтирующего материала в условиях избытка длины конфигурационного аномального сосуда, обладающего оптимальными пластическими свойствами.

Нами разработан новый подход к определению способа оперативного лечения патологической извитости внутренней сонной артерии, основанный на характере локальных нарушений гемодинамики и геометрии измененной артерии.

Цель- оптимизация выбора способа хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии.

При ретроспективном анализе выявлено 8 резидуальных гемодинамически значимых извитостей: признаки турбулентного кровотока в области наиболее выраженного изгиба, максимальная скорость кровотока более 1,2 м/с и прирост скорости кровотока в два раза (отдаленные результаты удалось проследить только у 27 из 65 пациентов (41%), срок наблюдения от 2 до 3-4 лет). При проспективном исследовании резидуальная гемодинамически значимая ПИ зарегистрирована только у одного из 50 пациентов (двусторонний точный критерий Fisher, p=0,039); срок наблюдения состовлял от одного года до пяти лет. Полученные результаты сопоставимы с данными современной научной литературы.

Все резидуальные гемодинамически значимые извитости развились после резекции участка ОСА. Установлены статистически значимые различия между реконструктивными операциями на проксимальном сегменте ВСА и резекциями участка ОСА по частоте развития резидуальных гемодинамически значимых извитостей в отдаленном периоде (двусторонний точный критерий Fisher, p=0,02).

Математическое моделирование гемодинамики при ПИ ВСА выявило ряд параметров геометрии измененного сосуда, влияющих на выраженность нарушения кровотока, что поможет оптимизировать выбор способа реконструкции при изучаемой патологии и уменьшить число указанных осложнений. Резекцию бифуркации ОСА или ее участка необходимо выполнять при малых диаметрах ВСА (до 5 мм); резидуальные извитости в таких случаях, как правило, не вызывают гемодинамически значимых локальных нарушений кровотока. Представленный подход основан на результатах расчета гемодинамических параметров, свидетельствующих о том, что при диаметре ВСА 4 мм появление пристеночных турбулентных течений возникает на скорости 1,2 м/с, а переход на турбулентный режим тока крови - на скорости 1,4 м/с.

Реконструкция проксимального участка ВСА позволяет эффективно выполнять максимальную редрессацию патологически извитой артерии. Описанная техника хирургического вмешательства обоснована при диаметре ВСА в области колена патологического изгиба 5 мм и более. При таком диаметре артерии в области колена патологического изгиба крайне важна профилактика развития резидуальной гемодинамически значимой извитости, поскольку в ВСА с большим внутренним диаметром (6 мм) значение скорости кровотока уменьшается до 0,8 м/с, при этом появляются пристеночные вихревые течения, а турбулентный ток крови возникает при скорости 1 м/с.

Выполненные хирургические вмешательства обладают значимым гемодинамическим эффектом: выявлены различия у оперированных пациентов по показателю максимальной скорости кровотока по ВСА до и после хирургического лечения 160 (150; 195) см/c и 87,5 (76,5; 98) см/c соответственно (парный тест Wilcoxon, p<0,001). Таким образом, хирургическая ликвидация ПИ ВСА отличается выраженным гемодинамическим эффектом. В подавляющем большинстве случаев реконструктивное вмешательство способствовало созданию условий для ламинарного режима кровотока без значимых потерь давления, что привело к нормализации гемодинамических параметров. Статистически значимые различия по развитию стенозирования в зоне наложения анастомоза между различными способами реконструктивных хирургических вмешательств не выявлены (двусторонний точный критерий Fisher, p=0,3).

Выбор способа хирургической ликвидации патологической извитости должен быть обусловлен анатомическими и гемодинамическими предпосылками, учет которых позволяет добиться оптимального результата лечения.

Вид патентной защиты: уведомление Национального центра интеллектуальной собственности о положительном результате предварительной экспертизы по заявке № а 20140480 от 10.10.2014 на выдачу патента на изобретение «Способ определения техники хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии»: / М. Л. Каплан, Д. Н. Бонцевич; заявители М. Л. Каплан, Д. Н. Бонцевич.