На сегодняшний день в литературе описано чуть более 40 случаев скелетных дисплазий (СД), выявленных пренатально в 1 триместре беременности. Из них летальными были около 80%, увеличение толщины воротникового пространства (ТВП) отмечено в 70% случаев. Не смотря на последние достижения ультразвуковой (УЗ) диагностики, большинство описанных случаев СД были пролонгированы до 2 триместра в виду того, что дифференциальная пренатальная диагностики СД достаточно сложна в связи с большим количеством нозологий, их фенотипической вариабельностью с перекрыванием признаков, отсутствием четких УЗ проявлений летальных СД у плодов 1 триместра. Для совершенствования пренатальной диагностики СД при УЗ исследовании (УЗИ) скелета плода важно использовать единые подходы к проведению биометрии.

Достоверную и объективную информацию необходимо получать с учетом максимальных диагностических возможностей используемого оборудования и профессиональной подготовки врача. В 1 триместре беременности трубчатые кости плода достаточно сложно измерить ввиду того, что они очень малы и любое изменение в размещении курсора УЗ-аппарата приводит к относительно большому проценту ошибок, а СД у плода можно заподозрить при укорочении его верхних и нижних конечностей.

Цель- анализ показателей биометрии скелета плода в 1 триместре беременности при УЗИ в норме.

Группу для данного исследования составили 217 плодов беременных, проходивших популяционный УЗ-скрининг 1 триместра в РНПЦ «Мать и дитя» в 2013 г. на УЗ-аппарате экспертного класса VOLUSON 730 Expert производства Healthcare с использованием мультичастотных датчиков 4,0-6,0 МГц и 6,0-8,0 МГц (вагинальный) (группа 1) и 114 плодов беременных, проходивших популяционный УЗ-скрининг в 2014 г. на аппарате высокого класса MEDISON (группа 2). УЗИ скелета плода осуществлялось по единому протоколу. Оценивали следующие параметры: копчико-теменной размер (КТР), ТВП, окружность головы (ОГ), бипариетальный (БПД) размер головы, окружность грудной клетки (ОГк), окружность живота (ОЖ); кроме того, измеряли сегменты (включая мягкие ткани) верхних и нижних конечностей, длину трубчатых костей (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная, больше- и малоберцовая). В части случаев использовали трансвагинальные датчики. Были соблюдены следующие условия: конечность располагалась в сагиттальной, парасагиттальной или поперечной плоскости при максимально четком изображении зон окостенения костей (гиперэхогенных зон). Исследуемая конечность была в разогнутом положении и на максимальном увеличении.

Срок гестации плода определяли по КТР. Измерения проводились на двух аппаратах двумя специалистами (группа 1 и группа 2). Каждая группа разделена на 3 подгруппы по сроку гестации, установленному по КТР: 10 недель (от 10 недель до 10 недель и 6 дней, КТР 31,5-40,4 мм), 11 недель (11-11,6 недель, КТР 40,6-57 мм), 12 недель (12-12,6 недель, КТР 52,2-64 мм).

В каждой подгруппе сравнивали данные биометрии, полученные как трансабдоминальным, так и трансвагинальным путем. Достоверных различий не выявлено ни в одной из подгрупп (р>0,05), что позволило нам использовать все измерения для оценки нормативных показателей. Также можно сделать вывод о том, что при биометрии плода в ранние сроки беременности нет необходимости увеличивать время УЗИ, используя дополнительно трансвагинальные датчики. Вторым этапом сравнивали сопоставимость измерений на разных УЗ-аппаратах. Так, при достоверно сопоставимых КТР, ТВП, БПД, ОЖ плода и весе беременных в сроке 10, 11, 12 недель все данные биометрии скелета плода (сегменты конечностей и трубчатые кости) достоверно различались. Значения, полученные на УЗ-аппарате VOLUSON 730 Expert, были меньше, что свидетельствует о возможности более четкого выведения контура костей. О влиянии качества аппаратуры может говорить тенденция в сторону уменьшения значений параметров фетометрии для ранних сроков беременности в исследованиях последних лет. Дальнейший анализ показателей проводили на данных, полученных на УЗ-аппарате экспертного класса, группа 2 из исследования была исключена. Ввиду того, что трубчатые кости очень малы и любое изменение в размещении курсора приводит к относительно большому проценту ошибки, оценивали внутриисследовательскую воспроизводимость путем сравнения коэффициента вариации (КВ) каждого измеряемого параметра внутри подгрупп (т.е. одного срока гестации по КТР) за весь период набора данных и за период, исключая первый месяц работы специалиста УЗ-диагностики. Установлено уменьшение (улучшение) КВ для всех измеряемых параметров от 0,6 до 5%. Наибольшее улучшение воспроизводимости измерений отмечено для длин лучевой (на 4,8%), локтевой (на 4,1%) и малоберцовой (на 3,6%) костей в сроках 11 и 12 недель гестации.

В таблице I представлены результаты нормальных показателей биометрии скелета плода, разработанные для 10, 11 и 12 недель гестации.

Таблица I - Номограмма ультразвуковой биометрии плода I триместра в сроке 10-12 недель по КТР

Сравнивать полученные результаты с данными литературы возможно только по некоторым, наиболее часто измеряемым параметрам (например, БПД, длине бедренной или плечевой кости); показателей измерения сегментов конечностей в литературе не найдено. Так, при сравнении длины бедра (ДБ) с данными других авторов, представленными в таблице 2, отмечены различия, которые можно объяснить разным качеством аппаратуры и использованием различных методических подходов при измерении КТР и/или ДБ.

Таблица 2 - Сравнительные данные длины бедра при КТР - 45 мм

Таким образом, анализ полученных результатов позволил установить наибольшую корреляционную связь между КТР и ОЖ, КТР и длиной плечевой кости, КТР и длиной локтевой кости, КТР и длиной стопы и показал, что расширенную фетометрию I триместра необходимо проводить на аппаратах экспертного класса после предварительной подготовки не менее 1 мес. для приобретения практических навыков. Достаточно выполнять исследование трансабдоминально и нет необходимости увеличивать время УЗИ, используя дополнительно трансвагинальные датчики.