Цель- разработать порядок интраоперационного наблюдения пациентов с ретинопатией недоношенных при проведении операции крио- и лазерокоагуляции сетчатки.

Ретинопатия недоношенных (РН) - прогрессирующее, вазопролиферативное, витреоретинальное заболевание, которое у 11,8 - 3,8% недоношенных детей сопровождается развитием тяжелых форм (IV-V степени) и в последующем приводит к слепоте и слабовидению с детства. В настоящее время, несмотря на активные попытки предотвратить развитие и прогрессирование РН медикаментозными средствами, единственно признанным методом профилактики прогрессирования заболевания является коагуляция бессосудистых зон сетчатки.

При хирургической коррекции ретинопатии недоношенных в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» за 2010-2013 гг. транссклеральная криокоагуляция и транспупиллярная барьерная лазеркоагуляция сетчатки проводилась у 32,1% детей с установленной задней агрессивной формой заболевания и у 27,9% - с ретинопатией недоношенных II-III степени.

Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенного диагностирована у 48 младенцев, гестационный возраст которых при рождении составил Ме=28 (26-28,6) недель, масса тела - Ме=960,0 (802,5-1200,0) г. При этом у 81,3% недоношенных данная форма заболевания была установлена на Ме=36,0 (34,4-36,6) неделе постконцептуального возраста.

Научная новизна основана на междисциплинарном взаимодействии специалистов при проведении лечебных мероприятий для сохранения функции органа зрения у недоношенных детей с использованием современных высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Организация своевременного и методически правильного профилактического лечения позволяет сохранить зрение 70-90% детей с активной прогрессирующей РН. Проведение скрининга и хирургического профилактического лечения РН целесообразно осуществлять в условиях перинатальных центров III-IV уровня. Операцию транссклеральной криокоагуляции и транспупиллярной барьерной лазеркоагуляции сетчатки выполняет врач-офтальмолог-хирург с практической подготовкой на рабочем месте в специализированном отделении или офтальмологическом центре по оказанию медицинской помощи новорожденным, ассистирует ему медицинская сестра с опытом и навыками работы по интенсивному неонатальному уходу за недоношенными детьми.

Операция проводится при создании условий поддержания термонейтрального окружения в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога с использованием анестезиологического пособия для снижения болевого синдрома у пациента.

Поддержание термонейтрального окружения обеспечивается при организации операционного места на базовом модуле неонатального реанимационного столика с верхним и нижним обогревом и регулятором установочной температуры или в инкубаторе открытого типа с модулем сервоконтроля по показателям кожных температурных зондов в зависимости от гестационной и постнатальной зрелости ребенка, режима содержания до операции и массы тела (инкубатор, кроватка с обогревом). Диапазон нормальных значений аксиллярной температуры тела младенца 36,5-37,0°С. При проведении хирургических манипуляций необходимо зафиксировать тело ребенка в теплые стерильные пеленки и уложить на подогреваемый матрасик под источник лучистого тепла с обеспечением термонейтрального окружения.

Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении ретинопатии недоношенных, независимо от степени тяжести ребенка, осуществляется с использованием медикаментозной седации и проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или неинвазивной респираторной поддержки.

Медикаментозная седация осуществляется путем внутривенного введения лекарственных средств.

Искусственная вентиляция легких проводится аппаратами для новорожденных через эндотрахеальную трубку в режиме нормовентиляции, параметры которой определяются массой тела, наличием патологии со стороны легких и вида респираторной поддержки до операции. При проведении ИВЛ необходимо осуществлять обязательный контроль движения грудной клетки на вдохе, проходимость дыхательных путей и проводимость дыхательных шумов. Для вдоха преимущественно используется воздушно-кислородная смесь с фракционной концентрацией кислорода от 21% до 30% (FiO₂ 0,21-0,3) и температурой в камере увлажнителя 36-37°С. Устанавливается частота дыхания (f) от 35 до 40 дых/мин, время вдоха (Tin) 0,4, управляемое давление на входе (PIP) 20-22 см вод.ст., положительное давление конца выдоха (PEEP) 4-5 см вод.ст., величина потока газа (Flow) 10 л/мин.

Неинвазивная респираторная поддержка проводится с помощью мононазальной назо-фарингиальной канюли в режиме неинвазивной вентиляции легких. Используется воздушно-кислородная смесь с фракционной концентрацией кислорода от 21% до 30% (FiO2 0,21-0,3) и температурой в камере увлажнителя 36-37°С. Устанавливается частота дыхания (f) 20 дых/мин, время вдоха (Tin) 0,7 - 1,0 с, управляемое давление на вдохе (PIP) 20-22 см вод.ст., положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5-6 см вод.ст., величина потока газа (Flow) 10-12 л/мин.

Интраоперационная инфузионная поддержка проводится через периферический венозный катетер в режиме возмещения физиологической и текущей потребности в жидкости с использованием 0,9% раствора натрия хлорида или 7,5-10% раствора глюкозы. Длительность операции составляет от 40 мин до 1,5 ч. Наблюдение во время операции осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог, который оценивает мониторируемые показатели жизнеобеспечения у ребенка, включая частоту сердечных сокращений, сатурацию, артериальное давление и температуру тела. При отклонении значений от нормальных диапазонов проводится их индивидуальная коррекция.