Цель- изучить факторы оценки риска развития гестоза по маркерам комбинированного пренатального скрининга I триместра беременности.

Раннее выявление беременных с высоким риском развития гипертензивных состояний, в частности гестоза, является актуальной и перспективной задачей современного здравоохранения, поскольку указанное расстройство занимает ведущее место в структуре причин материнской и младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности. Патогенез этого состояния связан с ослаблением инвазии трофобласта, вследствие чего в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию, приводящую к полиорганной недостаточности. Следовательно, эти маркеры могут являться индикаторами поздних акушерских осложнений, а выявляться уже в I триместре беременности. Предполагается, что высокий риск развития гестоза наблюдается при снижении концентрации ассоциированного с беременностью плазменного белка А (PAPP-A) и плацентарного инсулиноподобного фактора роста (PIGF) в I триместре, что коррелирует с увеличением среднего артериального давления (АДср) и индекса пульситивности (IP) в маточных артериях. Риск развития поздних метаболических и сосудистых осложнений зависит от конституции и этнической принадлежности беременной, повышается при сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях, семейном анамнезе гестоза, применении препаратов-индукторов овуляции или экcтракорпоральном оплодотворении, курении во время беременности и др. Риск выше у рожавших женщин, которые перенесли гестоз в предыдущую беременность. Комплексная оценка анамнестических данных, АДср, IP маточных артерий, PIGF и PAPP-A позволяет прогнозировать развитие раннего и позднего гестоза с чувствительностью 93,1 и 35,7% соответственно при частоте ложноположительных результатов (ЛПР) 5%. Назначение в качестве превентивной терапии дезагрегантов, особенно низких доз ацетилсалициловой кислоты, женщинам группы высокого риска с одноплодной беременностью до 16 недель, позволяет уменьшить вероятность развития раннего гестоза (требующего родоразрешения до 34 недель) до 80% (Purk, 2014), а позднего (роды≥34 недель) - в 2 раза (Roberge, 2013).

Группу исследования составили 316 пациенток с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно без применения вспомогательных репродуктивных технологий и индукторов овуляции. В 38 (12,03%) случаях развился гестоз (по степени тяжести все случаи соответствовали рубрикам преэклампсия и эклампсия (блок О13-О15) согласно Международной классификации болезней X пересмотра). Причем ранний гестоз возник в 4 случаях (10,53 или 1,27% от всей группы исследования) и поздний гестоз - в 34 (89,47%). Остальные 278 случаев (87,97%) не были осложнены гестозом или другими состояниями, оказывающими влияние на скорость кровотока. Средний возраст беременных, у которых развился гестоз, составил 27,72±0,28 года, в группе без гестоза - 28,25±4,9 года, индекс массы тела (ИМТ) был равен 25,16±0,29 и 22,47±0,4 кг соответственно. Таким образом, ИМТ оказался выше у пациенток с развившимся гестозом, однако не превышал нормальных значений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в сроке беременности 10⁺⁵-13⁺⁶ недель в РПНЦ «Мать и дитя» в рамках программы комбинированного скрининга I триместра на хромосомные болезни и врожденные пороки развития (ВПР). Помимо выявления анатомических дефектов у плода оценивали копчико-теменной размер (КТР), толщину воротниковой зоны (NT), носовую кость, локализацию хориона, особенности положения матки, наличие объемных образований в малом тазу. Допплерометрию маточных артерий выполняли согласно протоколу, предложенному The Fetal Medicine Foundation (2002). Сравниваемые группы были сопоставимы по сроку гестации, КТР, NT. Определили среднее значение основного УЗ-маркера, IP, который составил 1,78±0,02 (1,065±0,01 МоМ, multiples of median - относительная величина, полученная в результате деления измеренной величины маркера на медиану для данного срока беременности), что согласуется с данными литературы и достоверно не отличается в группах гестоза (p>0,05).

Отличается в группах гестоза (p>0,05). Измерения АД проведены после УЗИ согласно рекомендациям SOGC (Канада, 2008) осциллометрическим методом при помощи электронных откалиброванных тонометров (Omron M2 Basic - Omron Healthcare, Япония и Beurer BM 20 - Beurer GmbH, Германия). Для изучения АД рассчитано АДср по формуле: АДср=(АДс+АДд)/3,

где АДс - систолическое артериальное давление, АДд - диастолическое артериальное давление.

Определены средние значения основных трофобластических белков в группе неосложненной беременности: PAPP-A - 0,99±0,03; PIGF - 1,29±0,21. При статистической обработке результатов достоверных различий между группами раннего, позднего гестоза и неосложненной беременности не установлено (p>0,05).

Пациен т- специфический риск развития гестоза рассчитан с помощью электронного калькулятора, предложенного The Fetal Medicine Foundation (2011), с учетом следующих показателей: возраст пациентки; масса тела; рост; расовая принадлежность; метод зачатия; ранее существовавшие сахарный диабет I типа, хроническая гипертензия, системная красная волчанка; курение во время беременности; отягощенный семейный анамнез по гестозу; акушерский анамнез; значения КТР, IP маточных артерий, АДср, РАРР А, PIGF. В зависимости от абсолютного значения риска беременные были отнесены к группе высокого или низкого риска по сравнению с установленным в программе пороговым уровнем (cut off). Cut off выбирается таким образом, чтобы обеспечить максимальное выявление акушерской патологии при минимальном числе ложноположительных результатов.

Проведен расчет риска гестоза, учитывая значение порогового уровня 1:100. Шесть пациенток попали в группу высокого риска развития раннего гестоза (риск реализован в 2 случаях). Чувствительность скрининга прогнозирования раннего гестоза, основанного на показателях обследования пациентки и акушерском анамнезе, составила 75% при частоте ложноположительных результатов - 1,63%. В группу высокого риска развития позднего гестоза вошли 186 женщин, при этом риск оправдался в 25 случаях. Чувствительность скрининга прогнозирования позднего гестоза составила 92,59% при частоте ЛПР - 65,71%.

Таким образом, по результатам комбинированного пренатального скрининга беременным с высоким риском развития гестоза (>1:100) необходимо рекомендовать динамическое наблюдение у акушера-гинеколога с проведением превентивных мероприятий по снижению или нивелированию данного риска.