Адекватная функция митрального клапана (МК) является одним из основных гемодинамических компонентов нормального функционирования миокарда и во многом определяет конечный результат хирургического лечения атриовентрикулярной коммуникации (АВК) у детей.

Развитие рецидивов недостаточности (стеноза) МК в послеоперационном периоде, как правило, связано с неправильным выбором методики первичной пластики МК вследствие неадекватной оценки анатомических особенностей МК. У некоторых пациентов невозможно выполнить адекватную пластическую операцию в силу особенностей строения клапана. Поэтому целесообразно решить вопрос либо о первичном протезировании МК (если это возможно с учетом возраста/веса ребенка), либо рассматривать другие варианты - длительная медикаментозная терапия, эндоваскулярные вмешательства с целью коррекции сопутствующих врожденных пороков сердца (ВПС) и различных нарушений ритма при комбинированной патологии, ведение больных по пути гемодинамической коррекции, вплоть до возможного подключения устройств вспомогательного кровообращения и пересадки сердца.

Проведен детальный анализ историй болезни 70 пациентов в возрасте до 18 лет после хирургической коррекции атриовентрикулярной коммуникации, находившихся на лечении в детских кардиохирургических отделениях Детского кардиохирургического центра (РНПЦ детской хирургии) с 2008 по 2014 г.

Для исследования функции и морфологии митрального клапана каждому пациенту выполнялось не менее трех эхокардиографий (Эхо-КГ): предоперационная трансторакальная, интраоперационная транспищеводная и послеоперационная трансторакальная в первые дни после коррекции порока. В отдаленном послеоперационном периоде Эхо-КГ-контроль осуществлялся с интервалом от 3 до 12 мес. в зависимости от наличия и степени выраженности митральной регургитации (МР) или митрального стеноза (МС).

Степень МР (незначительная, умеренная и выраженная) измерялась на основании нескольких показателей, получаемых при использовании цветового допплеровского картирования: по ширине минимальной части сходящегося потока, радиусу проксимальной струи регургитации, соотношению площади струи митральной регургитации и площади левого предсердия.

Степень МС (незначительная, умеренная, выраженная) определялась по трансмитральному диастолическому потоку на основании значений максимального и среднего градиента диастолического давления.

Группа исследования составила 70 детей с полной (промежуточной) формой атриовентрикулярной коммуникации, оперированных радикально в возрасте от 1 мес. до 11 лет, 65% составляли дети с трисомией 21 (таблица 1).

Таблица 1 - Возраст больных при выполнении радикальной коррекции АВК

Первичная радикальная коррекция порока выполнена 12 пациентам.

Среди сопутствующих пороков сердца в 4 случаях имелось сочетание полной формы АВК с тетрадой Фалло, а в 3 - с коарктацией аорты и в одном - с множественными дефектами межжелудочковой перегородки.

Предшествующие операции были выполнены 58 пациентам и включали в себя следующие вмешательства - бандирование легочной артерии с лигированием открытого артериального протока у 53 пациентов, бандирование легочной артерии с пластикой коарктации аорты - у 2, наложение модифицированного шунта по Блелоку - у 2 и эндоваскулярная баллонная дилатация клапанного стеноза легочной - у одного.

Выраженная дооперационная регургитация митрального клапана встретилась у 25,7% пациентов, умеренная у 52,9% пациентов и небольшая у 21,4% пациентов. Интраоперационно и сразу после операции регургитация I-II степени наблюдалась у 87,1% пациентов, у 12,9% она составляла II-III степень.

По мере восстановления сократительной функции миокарда левого желудочка регургитация уменьшалась: к моменту выписки I-II степень у 96% пациентов (таблица 2).

Ни один из пациентов с умеренной или даже выраженной послеоперационной регургитацией не имел признаков митрального стеноза.

Необходимость реоперации в связи с выраженной недостаточностью митрального клапана возникла у 6 пациентов в сроки от 1 мес. до 1 года, что составляет 8,6% среди всех оперированных пациентов.

Из них двоим потребовалось протезирование митрального клапана в связи с невозможностью выполнить клапаносохраняющую операцию, у 4 было произведено повторное ушивание передней створки митрального клапана с дополнением у двоих пациентов шовной анулопластикой по Риду.

Из числа прооперированных в раннем послеоперационном периоде умерло два человека - дети, потребовавшие протезирования МК интраоперационно, в связи с невозможностью выполнить адекватную реконструкцию митрального клапана.

Летальность связана с обструкцией протезом выходного отдела левого желудочка в одном случае и выраженной миокардиальной недостаточностью в другом.

Летальность отмечена в 2008-2009 гг. После 2009 г. летальности при радикальной коррекции полной (промежуточной) формы атриовентрикулярной коммуникации не было.