Рак тела матки занимает первое место в структуре онкогинекологической заболеваемости женского населения Республики Беларусь и третье место в структуре онкологической заболеваемости женского населения после рака кожи и молочной железы. Заболевание характеризуется относительно благоприятным прогнозом, причем в 70-80% случаев выявляется на ранних стадиях. В отношении рака эндометрия I стадии на протяжении последних 30 лет ведется дискуссия о том, должна ли быть дополнена стандартная или расширенная операция лучевой терапией и если да, какой ее вариант предпочтительней.

Цель- повышение эффективности лечения пациенток, страдающих раком тела матки I стадии, за счет применения новых технологий.

Новизна исследования - впервые проведено ретро- и проспективное рандомизированное исследование, посвященное изучению результатов лечения пациенток, страдающих раком эндометрия I стадии, на большом клиническом материале; оценена и доказана эффективность новых методик лечения с применением адъювантной высокодозной эндовагинальной брахитерапии.

В ретроспективное исследование (2006-2010 гг.) включены 4911 женщин с раком эндометрия I стадии, проходивших лечение в онкологических учреждениях республики. Из них рак эндометрия низкого риска установлен у 3767 пациенток, промежуточного - у 920, высокий - у 224. При анализе раковоспецифической и безрецидивной выживаемости статистически значимых различий между хирургическим и комбинированным лечением в группе низкого риска не получено (р>0,05). Установлено, что при раке эндометрия IAG1-2 стадии без инвазии в миометрий лучевая терапия в виде дистанционной лучевой терапии или брахитерапии не улучшает отдаленных результатов лечения (р=0,697, р=0,831). При раке тела матки IAG1 стадии с инвазией в миометрий до половины его толщины статистически значимые различия получены по показателю общей выживаемости (р=0,0005), но не по уточненной (0,260). При раке эндометрия IAG2 стадии с инвазией в миометрий результаты комбинированного лечения были статистически значимо выше, чем хирургического (р=0,00005).

При раке эндометрия промежуточного риска комбинированное лечение оказалось эффективнее хирургического (р=0,011).

При сравнении общей и раковоспецифической выживаемости при раке эндометрия высокого риска в группах химиотерапии и комбинированного лечения статистически значимых различий не получено с учетом того, что разница в общей 5-летней выживаемости составила 11% (р=0,174).

В рамках настоящего исследования разработана методика послеоперационной высокодозной эндовагинальной брахитерапии (ЭБТ) для пациенток с РЭ I стадии, которая назначается по показаниям и проводится в сроке 4-6 недель после операции. Сеанс ЭБТ - РОД=8,5 Гр, СОД - 17 Гр, дважды с интервалом в одну неделю.

Сеанс брахитерапии осуществляется в специализированном процедурном зале. Пациентку укладывают на стол для проведения сеанса. Выбирается оптимальный диаметр кольпостата по анатомическим особенностям пациентки. В мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер Фолея и заполняется рентгенконтрастным раствором. Во влагалище вводится аппликатор и закрепляется с помощью фиксатора. Выполняется ортогональная рентгентопометрическая реконструкция или компьютерная томография с введенным кольпостатом, определяются дозы облучения культи влагалища и критических органов (мочевого пузыря, прямой кишки, толстого кишечника). Выполнение дозиметрического планирования. В зону облучения входит только верхняя треть влагалища с послеоперационной культей. План при этом оптимизируется так, чтобы референсная доза проходила на расстоянии 5 мм от поверхности кольпостата равномерно по всей активной длине.

Для оценки эффективности новой методики лечения с применением высокодозной послеоперационной брахитерапии было проведено проспективное рандомизированное исследование (2011-2014 гг.), в которое были включены 676 пациенток, страдающих раком эндометрия I стадии, проходивших лечение в ГУ РНПЦ ОМР. Рак эндометрия низкого риска был установлен у 536 пациенток, промежуточного - у 107 и высокого - у 33. В группе низкого риска установлено, что комбинированное лечение не улучшает выживаемости пациенток по сравнению с хирургическим (р=0,496), однако при хирургическом лечении зафиксировано большее число рецидивов, чем при комбинированном (2 и 0,9% соответственно). Рецидивы наиболее часто фиксировались при IAG2 стадии с инвазией в миометрий, при этом наименьшее их число зафиксировано в группе с адъювантной брахитерапией (0,6%). Установлено, что при раке эндометрия низкого риска IAG1-2 стадии без инвазии в миометрий наиболее адекватной является стандартная операция в объеме экстрафасциальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомией без дополнительных воздействий. При раке эндометрия IAG1 стадии с инвазией в миометрий до половины его толщины важную прогностическую значимость имеет лимфососудистая инвазия опухоли. В связи с этим при указанной стадии в случае лимфососудистой инвазии по результатам окончательного гистологического заключения показана адъювантная брахитерапия по разработанной в исследовании методике. В остальных случаях возможно ограничиться стандартной операцией. При раке эндометрия IAG2 стадии получены клинически значимые различия безрецидивной выживаемости между новой методикой лечения с адъювантной брахитерапией и стандартным хирургическим лечением, а также с комбинированным лечением с применением предоперационной брахитерапии в пользу нового метода лечения.

При раке эндометрия промежуточного риска статистически значимых различий в группах сравнения по показателям общей, уточненной и безрецидивной выживаемости к настоящему моменту не получено, однако явна тенденция к преимуществу комбинированного лечения над хирургическим, в особенности с применением адъювантной брахитерапии, при котором 4-летняя безрецидивная выживаемость на 5-7% выше, чем в сравниваемых группах.

При раке эндометрия высокого риска установлено, что лечение с адъювантной брахитерапией не уступает по эффективности лечению с пред- и послеоперационной лучевой терапией (р=0,479).

При оценке качества жизни пациенток, вошедших в проспективное исследование, с использованием валидизированного опросника Functinal Assessment of Cancer Therapy (FACT-En) методом опроса установлено, что адъювантная высокодозная брахитерапия не снижает качества жизни по сравнению со стандартным хирургическим лечением, не вызывает нежелательных реакций и осложнений и не увеличивает сроков физической, трудовой и социальной реабилитации.

Анализ экономической эффективности продемонстрировал высокую эффективность новых методов лечения, при которых коэффициент экономической эффективности составил 14,13.

На основании ретро- и проспективного рандомизированного исследований определены наиболее оптимальные методики лечения пациенток с раком эндометрия I стадии. Определены критерии назначения адъювантной послеоперационной лучевой терапии. Установлено, что в тех группах риска, в которых лучевая терапия должна быть назначена, наиболее оптимальной методикой является высокодозная внутривлагалищная брахитерапия.