Цель - определить эффективность торакоскопии в лечении диафрагмальной грыжи и ее рецидивов у новорожденных детей.

Выбор метода лечения новорожденных с диафрагмальной грыжей является актуальной проблемой. Изменение тактики лечения привело к увеличению числа выживших пациентов, однако отмечается и рост послеоперационных осложнений, требующих повторного вмешательства. Самым частым осложнением является рецидив диафрагмальной грыжи. Торакоскопия может выполняться для повторной реконструкции диафрагмы.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 132 пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ), поступивших в период с 1993 г. по 2015 г. в ГУ «РНПЦ детской хирургии» г. Минска. Из исследования исключены пациенты с грыжами собственно диафрагмы, ретростернальными и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, не имевшие признаков сердечно-легочной недостаточности.

Статистический материал обработан с применением программ STATISTICA 10, Microsoft Exel, с использованием функций «Пакет анализа» / «Описательная статистика».

В период с 1993 г. по 2006 г. оперативные вмешательства проводились традиционными доступами: торако- или лапаротомия. Пластика дефекта диафрагмы выполнялась не рассасывающимся шовным материалом, П-образными швами с применением фиксации вокруг ребра. Если дефект был больших размеров, то применяли заплату из Гортекса (Gore-tex). Средняя длительность операции составила 83±6,7 мин. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 25±2,7 сут.

Тактика изменилась с января 2007 г. При пренатальной диагностике порока у плода осуществляется консультация беременной в ГУ «РНПЦ детской хирургии». Оценивается прогноз выживаемости по данным УЗИ плода с расчетом коэффициентов развития, наличия сопутствующих пороков. В случаях принятия будущими родителями решения по продлению беременности женщина направляется в ГУ «РНПЦ Мать и дитя». Это обусловлено необходимостью применения осцилляторной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для стабилизации состояния в первые минуты жизни. После перевода на традиционную ИВЛ ребенок доставляется в ГУ «РНПЦ детской хирургии» для хирургического лечения. Оперативная коррекция порока производится при стабильном (24-48 ч) состоянии ребенка в среднем на 6-8-е сут жизни.

Пациенты этого периода были разделены на две подгруппы: 2а - оперированные традиционными доступами и 2b - оперированные миниинвазивными методами.

Пациенты, получавшие лечение в период с 2007 г. до 2009 г., составили 2а группу. Пластика диафрагмы проводилась через традиционные доступы - лапаро- и торакотомию. Пациенты, которым проведены оперативные вмешательства с декабря 2009 г., составили 2b группу. Основным методом коррекции порока является торакоскопическая пластика диафрагмы с применением при необходимости заплаты из различных материалов.

Проведен анализ 63 карт стационарных пациентов, пролеченных в первый период. Из исследования исключены 4 пациента, у которых не выявлено сердечно-легочной недостаточности. До операции умерло 4 пациента. Традиционные методы - лапаро- и торакотомия применены у 55 из 63 пациентов, из них после операции умерло 16 детей. Послеоперационная летальность составила 29%, общая летальность - 33,8%. В раннем послеоперационном периоде из-за осложнений потребовалось 15 повторных вмешательств (12 релапаротомий и 3 реторакотомии) у 8 пациентов, у 3 из которых был выявлен рецидив грыжи. По поводу рецидива заболевания выполнено 4 оперативных вмешательства. В 2 случаях при пластике дополнительно применены заплаты из Gore-Tex.

После изменения тактики пролечено 69 пациентов, из них оперировано 53. Из исследования исключены 5 человек, у которых не выявлено изменений общего состояния. Пациенты, получавшие лечение во втором периоде, были разделены на две подгруппы: 2а - оперированные традиционным методом и 2b - оперированные миниинвазивным методом.

Традиционные методы - лапаро- и торакотомия применены у 16 из 24 пациентов 2а подгруппы. Из исследования были исключены 4 пациента с отсутствием проявлений дыхательной недостаточности. До оперативного вмешательства умерло 4 пациента и в раннем послеоперационном периоде также умерло 4 пациента (послеоперационная летальность 25%, общая летальность - 33,3%.). В раннем послеоперационном периоде проведены 2 релапаротомии для ликвидации осложнений.

Торакоскопия применена у 37 из 45 пациентов 2b подгруппы. В 8 случаях при первичной пластике использованы заплаты из различных материалов (Gore-Tex, Биокард). Предоперационная летальность составила 18,9% (7 пациентов). Из исследования исключен один пациент. В ранний послеоперационный период отмечены 5 осложнений у 5 пациентов (кишечная непроходимость; пневмоторакс; 3 рецидива диафрагмальной грыжи); у троих применена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы. Рецидив заболевания в позднем послеоперационном периоде отмечен у 5 пациентов. По поводу рецидива выполнено 6 торакоскопических оперативных вмешательств. Всего после миниинвазивных оперативных вмешательств выявлено 9 рецидивов диафрагмальной грыжи.

После изменения тактики лечения и применения миниинвазивных методов удалось снизить показатели послеоперационной летальности (с 29% до 0), практически в 2 раза уменьшить общую летальность (с 33,8 до 18,9%). Количество послеоперационных осложнений, не связанных с рецидивом основного заболевания, при применении миниинвазивных методов лечения удалось снизить с 20 до 5,4%. Однако наблюдается увеличение количества рецидивов при торакоскопии по сравнению с традиционными методами лечения (7,2 против 24,3%).

Проведен анализ первичных оперативных вмешательств у 11 пациентов с последующими рецидивами диафрагмальных грыж. Отмечено, что размеры дефекта диафрагмы при первичной пластике у пациентов без рецидива ВДГ составляли: при традиционном методе - 4±0,25 см (уровень надежности (95,0%) =0,5)х2,3±0,32 см (уровень надежности (95,0%)=0,66) см, а при миниинвазивном методе - 4,1±0,52 см (уровень надежности (95,0%)=1,1)х3,66±0,55 см (уровень надежности (95,0%)=1,2) см. У лиц с рецидивами ВДГ при традиционном методе коррекции в одном случае выявлена аплазия купола диафрагмы, во втором - дефект более 5 см в диаметре. У детей, оперированных с применением миниинвазивных методов, размеры дефекта состовляли 4,5±0,28 (уровень надежности (95,0%)=0,91)х3,5±0,28 (уровень надежности (95,0%)=0,91) см. Размеры дефекта диафрагмы у детей при миниинвазивном лечении были больше.

Клинический статус, длительность нахождения на ИВЛ и параметры ИВЛ, лабораторные показатели не имели достоверных различий у пациентов с рецидивами и без них. Также не выявлено разницы в отношении сопутствующих пороков развития. Масса тела пациентов с последующими рецидивами заболевания несколько ниже, чем у лиц без рецидива, однако достоверных различий не выявлено. Состояние детей в послеоперационном периоде с последующим рецидивом ВДГ приходилось компенсировать более жесткими параметрами искусственной вентиляции легких, однако достоверных отличий в параметрах не отмечено. Длительность пребывания в реанимационном отделении значительно превышала койко-день у пациентов без данного послеоперационного осложнения (2 и 2,1; U=8,5,p<0,05).

Имелись отличия в количестве лейкоцитов в группе миниинвазивного лечения. Однако показатели лейкоцитоза не имели достоверных различий и прямого влияния на возникновение рецидива заболевания (2 и 2,1; U=9 p<0,05).

Выводы

1. На современном этапе сохраняются высокие показатели предоперационной летальности при диафрагмальной грыже у новорожденных (около 15%), что свидетельствует о тяжести порока и наличии сочетанных аномалий, несовместимых с жизнью.

2. Уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности у пациентов 2b подгруппы можно связать с изменением тактики лечения и применением мини-инвазивной коррекции порока.

3. Увеличение количества рецидивов у детей, оперированных с помощью миниинвазивной техники, вероятно, обусловлено ростом числа выживших пациентов с тяжелой степенью заболевания. Сравнение показателей тяжести клинического состояния и параметров лечения в группах с рецидивом и без него свидетельствует о более тяжелом состоянии пациентов с рецидивами ВДГ. Среди причин, имеющих значение для формирования рецидива заболевания в послеоперационном периоде, следует выделить размеры дефекта диафрагмы.

4. Торакоскопическая пластика грыжи диафрагмы и ее рецидивов является доступным, выполнимым и надежным методом, который можно рекомендовать к более широкому применению в высокоспециализированных лечебных подразделениях неонатальной хирургии.