В последние годы в Республике Беларусь отмечен рост числа новорожденных с низкой массой тела и другими неблагоприятными факторами. К тяжелой патологии периода новорожденности, требующей неотложной помощи, относят некротизирующий энтероколит (НЭК) - гипоксически-ишемическое повреждение слизистой оболочки кишечника с генерализацией воспалительной реакции на фоне незрелости механизмов местной защиты.

Среди факторов риска развития НЭК выделяют: артериальную гипотензию и полицитемию, вазоспазм и тромбоэмболию, ухудшение микроциркуляции в кишечной стенке, незрелость иммунной системы, бактериальную инвазию, питательные смеси, непереносимость лактозы, наличие врожденной патологии ЖКТ. Патогенетическими звеньями НЭК является централизация кровообращения, кровоизлияние и тромбоз сосудов кишечной стенки, перенесенная перинатальная гипоксия и асфиксия.

Аномальная бактериальная колонизация кишечника новорожденного происходит в реанимационных отделениях и на этапах выхаживания и зависит от микробного спектра этих отделений. Изменения преимущественно отмечаются в терминальном отделе подвздошной кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки, однако бывает тотальное и субтотальное поражение кишечника.

Клинические проявления НЭК условно делят на системные, абдоминальные, генерализованные. Степень выраженности этих симптомов определяет тяжесть заболевания.

Пациенты с НЭК формируют показатели постнатальных потерь. Группа недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и сроком гестации менее 28 недель считается наиболее подверженной НЭК с высокими показателями смертности (20-80%). Эти пациенты имеют высокую вероятность возникновения тяжелого сепсиса, нарушений моторного и психического развития, проблем питания. В отечественной литературе имеется ограниченное число работ по НЭК, в основном посвященных отдельным вопросам тактики при данной патологии, особенностям хирургического лечения, отдаленным результатам, а также анализу летальности. Отсутствие единой оценки отдаленных результатов, стандартов интенсивной терапии и хирургического вмешательства создает необходимость обобщения этих данных. Важным является выделение факторов, влияющих на результаты лечения НЭК, и разработка профилактических мероприятий.

Цель данной работы - установление значимости факторов, оказывающих влияние на неблагоприятный исход лечения новорожденных, в т.ч. и недоношенных с НЭК.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ и сформирована электронная база данных всех пациентов в период 2007-2015 гг. с некротизирующим энтероколитом (наличие этого заболевания явилось критерием включения в исследуемую группу). Все дети поступили по экстренным показаниям из отделений реанимации новорожденных для хирургического лечения. Доля недоношенных детей в этой группе составила 97,2% от общего числа.

Выполнен анализ анамнестических данных, характера и объема лечения, времени старта и методик наращивания энтерального питания, клинико-лабораторных показателей проявлений некротизирующего энтероколита. Проведен анализ состояния пациентов этой группы на этапе оказания хирургической помощи. Учтен объем предоперационной подготовки, вид оперативного вмешательства, его осложнения, повторные операции, длительность пребывания в стационаре, особенно интенсивной терапии и реанимации, исход заболевания.

Статистическая обработка результатов проведена в компьютерной on-line программе «https://medcalc.net/stats/». Анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения выполнен с использованием критерия Шапиро-Уилка; при p<0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального. В зависимости от соответствия/несоответствия вида распределения анализируемых признаков закону нормального распределения при оценке различий между группами были использованы параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Меры центральной тенденции и рассеивания данных рассчитаны при помощи методов описательной статистики; количественные параметры в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (М) и 95% доверительного интервала (95%ДИ) либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25%/75% квартилей]. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез был принят p<0,05.

Для включения в исследование была отобрана 71 карта стационарного пациента. Гестационный возраст детей исследуемой группы на момент рождения составил 225,07 (217,2- 232,98) дня, вес на момент рождения - 1742,9 (1534,7-1951,1) г. Большинство пациентов в анализируемой группе составили мальчики - 71,84%.

При переводе детей в хирургический стационар использовались критерии для определения стадий НЭК по классификации Bell в модификации Walsh и Kliegman (1986). После констатации хирургической стадии (начиная с 2б) пациенты переводились в хирургический стационар. В случае выявления признаков перфорации кишечника и наличия напряженного пневмоперитонеума для стабилизации гемодинамики выполнялось дренирование брюшной полости с аспирацией газа и асцитического содержимого.

После перевода и стабилизации состояния определялась дальнейшая хирургическая тактика. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству были: наличие пневмоперитонеума, инфильтрата в брюшной полости, эритемы брюшной стенки. Относительные показания к хирургическому лечению: II стадия НЭК при прогрессирующем ухудшении состояния с нарастанием тромбоцитопении, ацидоза, покраснения и цианоза передней брюшной стенки, напряжением живота, динамической кишечной непроходимостью, ригидностью мышц брюшной стенки.

В сомнительных случаях выполняли лапароцентез или лапароскопию. После определения тактики лечения выполняли хирургическое вмешательство с установлением его объема интраоперационно, оценив степень, характер, протяженность и жизнеспособность пораженных участков кишечника. Дальнейшее лечение зависело от течения послеоперационного периода, осложнений и восстановления витальных функций.

Результаты и их обсуждение

В ходе выполнения работы были определены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения НЭК у доношенных и недоношенных пациентов с учетом массы тела при рождении и гестационного возраста, а также выделены группы риска среди беременных и различных категорий недоношенных новорожденных.

Среди различных категорий недоношенных новорожденных в группу риска вошли дети, имевшие в анамнезе гипоксию, гипотензию, врожденные пороки сердца (ВПС), преимущественно «синего типа», и открытый артериальный проток. Внутриутробные инфекции плода перенесли 16,9% детей из числа включенных в группу исследования. Реанимационные мероприятия с переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких в постнатальном периоде проводились у 39,4% пациентов, инфузионно-трансфузионная терапия - у 25,3% через длительно стоящий пупочный венозный катетер. Начало установочного энтерального кормления осуществлялось физиологическим раствором из расчета 1 мл/кг массы тела (МТ) и затем молочными смесями. Среди беременных в группу риска вошли лица, имевшие в анамнезе гестозы, различные очаги инфекции, в т.ч. хронические (ОРВИ, ВИЧ, кольпиты, хламидиоз, уреаплазмоз, эрозии шейки матки и т.д.), многоплодную беременность. У 57,7% женщин исследуемой группы при выявленных признаках хронической фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода беременность протекала с угрозой прерывания на разных сроках. У 38% беременных была отмечена отслойка плаценты. У 45% пациенток родоразрешение было выполнено путем кесарева сечения, 75% из них в экстренном порядке.

Оценка статистической достоверности (гестационный возраст и вес при рождении) была проведена в исследуемой группе новорожденных с НЭК (71 пациент), ранжированной по признаку исхода заболевания - умер/выжил. Для проведения теста на наличие достоверной разницы определяли вид распределения в подгруппах:

А1 - гестационный возраст умерших (объем выборки 20 пациентов); A2 - гестационный возраст выживших (объем выборки 51 пациент); B1 - вес умерших (объем выборки 20 пациентов); B2 - вес выживших (объем выборки 51 пациент).

Подгруппа А1. Гестационный возраст умерших пациентов - 204,1 (190,8-217,4) дня. Нижнее значение 164,0 дня, максимальное значение 268,0.

Подгруппа A2. Гестационный возраст выживших пациентов - 233,3 (224,3-244,8) дня. Нижнее значение 175,0 дней, максимальное значение 293,0.

Подгруппа B1. Вес умерших пациентов - 1150,000 [900,0; 1380,0] г. Нижнее значение 600,0 г, максимальное значение 3420,0 г.

Подгруппа B2. Вес выживших пациентов - 1640,0 [1490,0; 2008,97] г. Нижнее значение 670,0 г, максимальное значение 4000,0 г.

Так как тестами для определения вида распределения была подтверждена нормальность распределения в группах А1 и А2, то для сравнения групп А1:А2 использовали t-тест. Полученные данные p = 0,0006 свидетельствуют о том, что в группах умерших и выживших существует достоверная разница (р<0,05) по гестационному возрасту.

При сравнении групп В1 и В2 использовали U-тест, так как распределение было отличным от нормального. Полученное значение р = 0,0033 свидетельствует о том, что в группах умерших и выживших существует достоверная разница (U<0,05) по весу ребенка на момент рождения.

Установлено, что вес при рождении и гестационный возраст ребенка имеют значение для конечного результата. Для расчета относительного риска влияния гестационного возраста и веса на исход заболевания использовали верхнюю границу доверительного интервала средних значений медианы по группам А1 (209,5) и В1 (1380,0). Не было выявлено достоверных различий в группах, ранжированных по исходу заболевания, по средней продолжительности жизни до поступления в хирургический стационар.

Для определения влияния гестационного возраста на исход заболевания проводили группировку по отсекающим значениям: группа с гестационным возрастом более 209 дней, число пациентов в группе - 46 (из них 6 умерших); в данной группе относительный риск неблагоприятного исхода составил 4,29 (1,89-9,78). Отношение шансов (Odds ratio) неблагоприятного исхода - 8,48 (2,64-27,23).

Была проведена группировка по отсекающим значениям в группе, где гестационный возраст был 209 дней и менее. В данную группу вошли новорожденные с весом менее 1380 г, число пациентов в группе - 30 (из них 15 умерших); группа с весом при рождении более 1380 г, число пациентов в группе - 41 (из них 6 умерших); для данной группы относительный риск составил 4,10 (1,67-10,04). Отношение шансов - 7,20 (2,22-23,38).

Был проведен расчет рисков при объединении этих показателей, т.е. в группе детей, имевших гестационный возраст менее 209 дней и вес менее 1380 г, число пациентов в группе - 16 (из них 14 умерло) и группа сравнения (с НЭК, не удовлетворяющая этим требованиям), число пациентов в данной группе - 55 (умерло 6); относительный риск 8,02 (3,69-17,46) (p<0001). Отношение шансов - 57,17 (10,37-315,13), что свидетельствует о крайне высокой вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с низким весом при рождении и малыми сроками гестации при сочетании этих двух факторов (p<0001).

Анализ данных показал наличие слабой обратной зависимости времени поступления в хирургический стационар и гестационного возраста: коэффициент Спирмена для ранговой корреляции - 0,495 (0,296-0,653); Т Кендала - 0,364 (0,171-0,498, р<0,0001) соответственно весу ребенка. В группах ранжирования по исходу заболевания данная тенденция усиливается в группе с благоприятным исходом: коэффициент Спирмена для ранговой корреляции - 0,519 (0,285-0,695); Т Кендала - 0,377 (0,128-0,525). Соответственно существует достоверная связь между этими показателями, определяемая регрессионным анализом.

Мы считаем, что объяснением данного феномена является более позднее начало энтерального кормления у детей с малым сроком гестации (как следствие - более позднее начало микробного заселения ЖКТ) и вероятным наличием дополнительных индивидуальных факторов в группе с неблагоприятным исходом.

Выводы

1. Установлено, что наиболее значимыми факторами в развитии некротизирующего энтероколита у доношенных и недоношенных пациентов, влияющими на исход заболевания, являются масса тела при рождении и гестационный возраст.

2. В группе детей с НЭК существует слабая прямая зависимость гестационного возраста и веса при рождении. Гестационный возраст менее 209 дней и вес менее 1380 г у детей с НЭК повышают риск летального исхода каждый в 4 раза. При сочетании данных факторов риск летального исхода составляет 8,02 и является статистически достоверным с малой вероятностью ошибки (p<0001), а отношение шансов по сравнению с группой, не удовлетворяющей хотя бы одному из этих факторов, равно 57,166 и является также статистически достоверным (p<0001).