Внебольничная пневмония - частая причина госпитализации в детском возрасте. Согласно данным мировой статистики не менее 50% пневмоний в детском возрасте сопровождаются различной степенью деструкции легочной ткани. В то же время развитие различной степени дыхательной недостаточности имеет место чаще, не менее чем в 12-20% всех случаев пневмонии. Морфологически при деструкции проявляется некротическим поражением части легкого, в результате как прямого воздействия токсинов и ферментов бактерий, так и вторичных сосудистых и тканевых изменений, включающих васкулит, внутрисосудистый тромбоз с разрушением альвеолярного эпителия, капиллярного эндотелия и формированием детрита.

Существующие классификации деструктивных процессов в легких, вероятно, требуют модификации, поэтому имеющиеся в литературе публикации, описывающие «осложненные пневмонии», «деструктивные пневмонии», «некротизирующие пневмонии», «пневмонии с развитием эмпиемы плевры» чаще всего подразумевают одно и то же заболевание, которое необходимо дифференцировать от имеющих нарастающее распространение вирусных пневмоний, протекающих с преобладанием признаков респираторного дистресс-синдрома.

Вариабельность течения дыхательной и полиорганной недостаточности при деструктивных пневмониях не позволяла до последнего времени сформулировать алгоритм респираторного обеспечения. В большинстве случаев по мере нарастания признаков дыхательной недостаточности принималось решение о переводе пациента на ИВЛ. Основным критерием для принятия решения о переводе на ИВЛ традиционно являлись газы крови, нарастание рСО₂, снижение рО₂ в большинстве случаев рассматривались как повод к переводу на ИВЛ. Перевод на ИВЛ для большинства пациентов сопровождался улучшением газового состава крови, но ухудшением локального статуса - усиливались явления деструкции в результате применения положительного давления на вдохе, при наличии пневмоторакса усиливалась интенсивность сброса по дренажной трубке. После периода наблюдения обычно выполнялась торакоскопическая операция, имеющая целью оптимизацию дренирования гнойного очага, с периодом последующей продленной искусственной вентиляции легких. В то же время известно, что, во-первых, решение о переводе на искусственную вентиляцию, ориентированное на состояние газового состава крови, часто запаздывает, так как не учитывает степень выраженности респираторного дистресса; во-вторых, более раннее назначение респираторной поддержки может не сопровождаться необходимостью использования потенциально повреждающих параметров. Широко известно, что повреждение легочной ткани, ассоциированное с ИВЛ, обусловлено как наличием положительного давления в дыхательных путях в фазе вдоха, неравномерностью распределения дыхательного объема, в результате чего часть регионов легких подвергается перерастяжению, часть - ателектазированию, так и свойствами вдыхаемой смеси, недостаточным увлажнением, токсическим действием избыточных концентраций кислорода. Очевидно, что степень выраженности последствий вентилятор-ассоциированного легочного повреждения напрямую зависит от установленных параметров и продолжительности ИВЛ. В то же время, основным критерием состоятельности ИВЛ всегда является соответствие газов крови физиологической норме, что в большинстве случаев заставляет использовать потенциально повреждающие параметры ИВЛ.

Вне зависимости от механизма развития наиболее частыми первичными этиологическими факторами деструктивных пневмоний считаются грамположительные бактерии Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus. Несколько реже встречаются вирусно-бактериальные ассоциации и грибковая пневмония. Морфологически выделяют легочные и легочно-плевральные формы деструктивных пневмоний. К легочным формам относятся: инфильтративно-деструктивная (соответствует полисегментарной пневмонии), гнойный лобит (инфильтрация паренхимы доли с очагом деструкции в центре), абсцесс легкого и буллезная форма. Пиоторакс, пиопневмоторакс и пневмоторакс - легочно-плевральные формы, которые носят всегда вторичный характер, их наличие однозначно указывает на развитие некроза участка легкого. Информация об ожидаемой этиологии заболевания позволяет рассматривать определенный спектр этиотропных препаратов для лечения.

Цель - обобщить имеющийся опыт лечения при пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани у детей, использования неинвазивной вентиляции легких в схеме лечения деструктивной пневмонии.

Проанализировано течение, объем проводимой терапии, особенности респираторного обеспечения 28 случаев осложненной формы внебольничной пневмонии у пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации детского хирургического центра (с января 2015 г. ГУ РНПЦ детской хирургии) в период с 2010 г. по июль 2015 г. Исследуемую группу составили пациенты в возрасте от 11 мес. до 14 лет (15 мальчиков и 13 девочек), медиана возраста - 6,4±4,3 года.

Ввиду отсутствия единого регистра детской заболеваемости пневмонией полная информация о частоте выявления деструктивных процессов при пневмонии не является в настоящее время доступной. Тем не менее, по причинам, приведенным ниже, обследованная группа пациентов является репрезентативной в отношении наиболее тяжелого течения пневмонии, а деструктивная пневмония в настоящее время является редким заболеванием. Известно, что некоторая часть пациентов с деструктивными процессами в легких не поступает в специализированную хирургическую клинику, а получает лечение в педиатрических стационарах. Поводом для перевода в хирургический стационар всегда является необходимость дренирования плевральной полости либо выполнения торакоскопической дренирующей операции.

В 82% случаев пациенты были переведены из других стационаров, где они получали лечение по поводу пневмонии. В 23 случаях из 28 основанием для госпитализации/перевода послужила дыхательная недостаточность, ассоциированная с выраженными нарушениями газового состава крови и возникшая в результате развития плеврита, плеврального выпота, абсцесса в легких, пневмоторакса. У 4 пациентов деструктивный процесс в легких возник на фоне гнойно-воспалительных заболевании иной этиологии: в 3 случаях была поражена опорно-двигательная система (реактивный артрит и остеомиелит), в одном случае имел место острый гнойный гангренозный перфоративный аппендицит. У одного из пациентов преморбидный фон был осложнен иммунодефицитным состоянием - синдром Луи-Барр (диагноз, однако, был установлен лишь во время пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии).

Наиболее частыми симптомами при поступлении были гипертермия, тахипноэ и тахикардия, что в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, нарастанием концентрации биохимических маркеров острой фазы воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, прокальцитонин) соответствует развитию синдрома системного воспаления и сепсиса. С момента поступления у всех детей имели место признаки нарастающего респираторного дистресса с медленной трансформацией в классическую картину вентиляционной дыхательной недостаточности с первичным нарушением элиминации СО₂. Первичная этиология пневмонии была определена только у 7 (25%) пациентов по данным посевов крови и плевральной жидкости. Streptococcus pneumonia был обнаружен в 4 случаях; кроме этого, обычно в более поздние сроки пребывания пациентов в стационаре, выявлялись Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.

Признаки легочной деструкции, включая участки консолидации легочной ткани, плевральный выпот, присутствие свободного воздуха в плевральной полости у всех пациентов, были обнаружены в результате обзорной рентгенограммы органов грудной клетки. У 14 и 7 (51 и 26%) детей деструктивный процесс был односторонним и локализовался справа и слева соответственно. В 6 (22%) случаях в патологический процесс с деструкцией были вовлечены оба легких. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) зафиксирован у 17 (63%) пациентов, пневмоторакс - у 6 (22%). Бронхоплевральный свищ развился у 4 (14%) пациентов. У двоих пациентов проводилась интраплевральная фибринолитическая терапия. Плевральное дренирование оказалось недостаточно эффективным у 2 детей, что явилось основанием для торакоскопической санации плевральной полости. Благодаря развитию торакоскопических подходов хирургическое вмешательство в настоящее время является важной составляющей схемы лечения деструктивной пневмонии. В то же время, не менее важным компонентом диагностики динамики развития гнойных очагов и своевременного решения о хирургическом лечении являются методы визуализации, в частности компьютерная томография, не представленная в данном исследовании из-за отсутствия технических возможностей. Отсутствие положительной динамики общего и локального статуса можно рассматривать как показание к торакоскопии ввиду вероятного образования многочисленных спаек между париетальной и висцеральной плеврой.

Антибактериальная терапия у большинства пациентов (88%) инициировалась до постановки диагноза пневмонии. В качестве препаратов первой линии использовались β-лактамные антибиотики и макролиды; второй линии - цефалоспорины III поколения, антибиотики ряда карбапенемов чаще в сочетании с гликопептидами ванкомицином либо линезолидом. В схемах лечения всегда использовалось не менее двух антибактериальных препаратов. В 8 (29%) случаях ввиду наличия отрицательной динамики со стороны как признаков системного воспаления, так и локального статуса, в течение 3-6 дней ванкомицин заменялся линезолидом. Антимикробный потенциал против грамотрицательных организмов дополнялся колистином у 6 детей ввиду получения результатов высевов мультирезистентной внутригоспитальной грамотрицательной микрофлоры (Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa).

Традиционная искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку выполнялась 5 (18%) пациентам в процессе лечения деструктивной пневмонии. Во всех случаях переводу на ИВЛ предшествовала тенденция к декомпенсации газового состава крови, нарастание работы дыхания, признаки деструкции легочной ткани. Во всех случаях на начальном этапе ИВЛ имел место продолжительный эпизод (12-24 ч) принудительной вентиляции (Pressure Control Ventilation либо DuoPAP) с использованием препаратов для выключения сознания. Параметры ИВЛ варьировали в широких пределах как у различных пациентов, так и в разные периоды проведения ИВЛ - давление вдоха 18-26 мбар, положительное давление конца выдоха 4-12 мбар, концентрация кислорода на вдохе 36-65%. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 7±2 дня. У всех пациентов перевод на ИВЛ позволял нормализовать газовый состав крови в течение 1-2 сут. Рентгенологическая картина была непостоянной, но во всех случаях в первые дни проведения ИВЛ отмечалось усиление сброса воздуха по дренажным трубкам. У четырех из пяти пациентов в период проведения ИВЛ была выполнена торакоскопическая санация очага.

В 4 (14%) случаях применялась перемежающаяся неинвазивная респираторная поддержка. Решение о назначении неинвазивной вентиляции принималось прежде всего на основании наличия признаков избыточной работы дыхания и во всех случаях до появления точных лабораторных признаков дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция проводилась сеансами в течение 1-2 ч с последующими мероприятиями респираторного ухода (вибромассаж, санация дыхательных путей) и перерывом на 1-2 ч. Повторение цикла осуществлялось 6-8 раз в сут. Вне зависимости от используемого аппарата ИВЛ назначался режим вентиляции с поддержкой давлением, Pressure support, что позволяло в значительной степени сохранить собственное инспираторное усилие в каждом дыхательном цикле. На фоне неинвазивной ИВЛ в ранние сроки удавалось добиться аэрации коллабированных участков, что, предположительно, улучшало как состояние транспорта газов, так и биодоступность антибактериальных средств. Это, соответственно, создавало дополнительные условия для санации гнойного очага. Отсутствие достаточного числа наблюдений в настоящее время не позволяет говорить о статистической достоверности, однако у пациентов, получавших неинвазивную ИВЛ, положительная динамика со стороны гнойного очага отмечалась в более ранние сроки, отсутствовала необходимость использования снотворных препаратов и мышечных релаксантов.

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в зависимости от варианта используемого респираторного обеспечения, частота осложнений, степень выраженности непосредственно деструктивных изменений в легких, а также необходимость выполнения хирургического вмешательства требуют дополнительного изучения.

1. Неинвазивная респираторная поддержка является перспективной методикой, позволяющей предупредить развитие тяжелой дыхательной недостаточности, предотвратить осложнения, связанные с традиционной искусственной вентиляцией легких, сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, и вероятно, обеспечить более раннюю санацию гнойного очага.

2. Массивное бактериальное повреждение при деструктивной пневмонии, недостаточная биодоступность очага для антимикробных средств позволяют определять возбудитель с большей частотой, чем это происходит при других гнойно-воспалительных заболеваниях. Несмотря на возможность точной этиологической диагностики и ранней этиотропной терапии динамика процесса у большинства пациентов требует ротации используемых антибактериальных средств, которая обусловлена неизбежной колонизацией гнойного очага госпитальной флорой.