Цель- разработать способ оценки риска развития остеопении недоношенных.

Остеопения недоношенных (Р74.8) - это метаболическое заболевание костной ткани, обусловленное дефицитом кальция, фосфора и витамина Д с проявлениями низкой минерализации костей скелета. Изменения со стороны костной системы реализуются на 6-12-й неделе жизни. Последствия развития остеопении проявляются нарушениями респираторной функции, миопией недоношенных в связи с долихоцефалическим уплощением головы, задержкой роста.

Проведено комплексное обследование 60 недоношенных детей, находившихся на стационарном лечении в ГУ РНПЦ «Мать и дитя».

Показаниями к использованию способа оценки риска развития остеопении недоношенных являются масса тела при рождении менее 1500 г; гестационный возраст 196 сут и менее; применение парентерального питания более 4 недель и курса лекарственных средств, вызывающих потерю минералов (диуретики - фуросемид, метилксантины, кортикостероиды).

Способ оценки риска развития остеопении недоношенных включает регистрацию генетических и перинатальных факторов, учет и сравнение суточного потребления кальция и фосфора, а также определение их концентрации в сыворотке крови и моче для проведения ранней диагностики и лечения метаболического заболевания костной ткани.

1. Регистрация генетических и перинатальных факторов риска развития остеопении недоношенных:

- генетические - наличие полиморфизма генов, ассоциированных с развитием метаболической болезни костей или протектирующих ее;

- пренатальные - дефицит витамина Д и поступления кальция у беременной, курение матери, гестоз во время беременности, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, сезонность течения беременности и родов;

- постнатальные - гестационная незрелость, недостаточная двигательная активность на фоне длительной седации, неврологические расстройства с синдромом угнетения ЦНС, снижение двигательной нагрузки на кость, применение лекарственных средств (кортикостероиды, фуросемид, метилксантины, гепарин, фенобарбитал), длительный синдром холестаза, мальабсорбции, хроническая почечная недостаточность, пролонгированное парентеральное питание, нерациональное энтеральное вскармливание и/или его задержка.

2. Учет и сравнение суточного потребления кальция и фосфора:

При энтеральном питании суточное потребление минералов рассчитывается с учетом общего объема полученного продукта питания, а также содержания кальция и фосфора на 100 ккал. При инфузионной терапии с использованием в ее составе 10%-го раствора глюконата кальция расчетное количество минерала включают в суточное потребление.

Суммарные значения суточного потребления микроэлементов сравнивают с международными нормами: кальций - от 70 до 160 мг на 100 ккал с максимальным усвоением 65% при энтеральном поступлении; фосфор - от 50 до 108 мг на 100 ккал с максимальным усвоением 80% при энтеральном поступлении.

Необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, шприце и проводнике. Нерастворимый осадок оседает и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна.

3. Определение и оценка лабораторных маркеров остеопении в крови:

Кальций ионизированный не является информативным скрининг-тестом, так как новорожденные могут длительно поддерживать нормальный уровень Са++ за счет его мобилизации из костей. При остеопении недоношенных показатель чаще находится в пределах нормы или превышает ее за счет гипофосфатемии. Ранняя гипокальциемия недоношенных определяется при состоянии, когда уровень общего кальция в сыворотке крови составляет менее 1,75 ммоль/л (70 мг/л) или ионизированного кальция менее 0,9 ммоль/л (35 мг/л). Чем меньше срок гестации, тем выше степень выраженности и частота встречаемости ранней гипокальциемии недоношенных. Наиболее частое снижение уровня кальция в сыворотке крови отмечалось в первые 72 ч жизни. При отсутствии лечения гипокальциемия самостоятельно купируется к 7-10-м сут жизни.

Фосфор является лучшим индикатором дефицита минералов и остеопении недоношенных; его концентрация в сыворотке крови менее 1,16 ммоль/л (45 мг/л) определяется как низкая. При содержании в крови менее 2 ммоль/л регистрируется риск остеопении; при уровне менее 1,8 ммоль/л необходима рентгенография костей. Определение концентрации фосфатов высокоспецифично. Уровень фосфатов в сыворотке крови в комбинации с активностью щелочной фосфатазы может значительно увеличить чувствительность скрининга и выделить детей с риском метаболической болезни костей.

Щелочная фосфатаза используется как показатель фосфорно-кальциевого обмена; в сыворотке крови определяется общий уровень неспецифический по тканям. У младенцев 90% щелочной фосфатазы продуцируется именно из костной ткани, и изменения уровня фермента отражают протекающие в ней преобразования. Содержание в крови повышается у всех новорожденных в первые 2-3 недели жизни; повышение уровня в 5 раз более нормальных значений взрослого (более 500 МЕ/л) - риск остеопении; оценка проводится вместе со снижением уровня фосфора в крови. Повышение содержания щелочной фосфатазы более 800 МЕ/л и снижение концентрации фосфора менее 3,5 ммоль/л свидетельствуют о наличии значительной остеопении. У недоношенных детей требуется еженедельный контроль показателей для выявления момента, когда уровень фермента начнет повышаться, что и является риском развития остеопении недоношенных.

4. Определение электролитов в моче имеет ту же диагностическую ценность, что и показатели фосфора, щелочной фосфатазы и кальция в крови.

Концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи оценивают у всех недоношенных новорожденных с 3-й недели жизни (старше 14 сут) и до достижения ими массы тела 2500 г, а также перед выпиской 1-2 раза в неделю (1-2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор HCl).

Нормальными показателями определяются уровни кальция и фосфата более 1 ммоль/л.

Отмечается корреляция концентрации кальция в отдельной пробе мочи с уровнем в суточной моче. Содержание фосфатов более высокое в отдельном анализе по сравнению с показателями в суточной моче

При сочетании генетических и перинатальных факторов, снижении суточного потребления и концентрации в сыворотке крови и моче кальция и фосфора с повышением щелочной фосфатазы более 500 МЕ/л устанавливается риск развития остеопении недоношенных и назначается дополнительное обследование для обоснования диагноза метаболического заболевания костной ткани, включая оценку адекватности обогащения питания фосфатами.