Цель- разработать алгоритм медицинской помощи новорожденным после внутриутробной гемотрансфузии.

Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения гемолитической болезни плода, включая внутриутробную гемотрансфузию, способствовало формированию когорты детей, рожденных после антенатального вмешательства. У 25% таких детей отмечены последствия перинатального поражения ЦНС, у большинства из них в виде минимальной мозговой дисфункции и в единичных случаях - детского церебрального паралича. Среди неблагоприятных последствий отмечалась также тяжелая задержка развития и двусторонняя глухота. В первые 1-3 мес. жизни младенцы после внутриутробной гемотрансфузии часто нуждаются в переливаниях компонентов крови. Ранняя диагностика патологических состояний здоровья и медицинская профилактика тяжелой гипербилирубинемии и анемии у таких детей сразу после рождения определяют улучшение исходов, снижение тяжести клинического проявления заболевания и минимизацию отдаленных неблагоприятных последствий.

Проведено комплексное обследование 19 младенцев с гемолитической болезнью, обусловленной изоиммунизацией, перенесших внутриутробную коррекцию и находившихся в ГУ РНПЦ «Мать и дитя».

Алгоритм медицинской помощи новорожденным после внутриутробной гемотрансфузии определяет очередность и объем лечебно-диагностических мероприятий для профилактики тяжелых осложнений и улучшения исхода перинатального заболевания.

1. Оценка состояния здоровья ребенка после внутриутробной гемотрансфузии при рождении проводится врачом-неонатологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом на основании результатов медицинского осмотра, сравнения антропометрических данных в зависимости от гестационного возраста, а также с учетом кратности и сроков проведения внутриутробной гемотрансфузии, установления факторов риска развития гемолитической болезни новорожденного (ГБН).

2. Стартовый комплекс обследования новорожденного после внутриутробной гемотрансфузии проводится сразу после рождения.

2.1. Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором или принадлежностью к 0 (I) группе, новорожденному проводится обязательное исследование концентрации общего билирубина в пуповинной крови и экспресс-определение группы и резус-фактора крови.

2.2. Экстренно необходимо изучить показатели: общего анализа крови с подсчетом ретикулоцитов, а также прямой пробы Кумбса.

2.3. Для ГБН характерна анемия с уровнем гемоглобина менее 160 г/л, увеличением ядерных форм эритроцитов, ретикулоцитозом, полихромазией, анизоцитозом, сфероцитозом, а также повышение содержания общего билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л и положительная прямая проба Кумбса.

2.4. Дифференциальная оценка результатов лабораторного обследования:

2.4.1. При определении уровня общего билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л и концентрации гемоглобина менее 160 г/л необходим клинический скрининг кожных покровов на желтушную окраску в динамике первых суток жизни с регистрацией времени ее появления на лице. При этом контроль билирубинемии проводится через 4-6 ч после рождения с расчетом показателя почасового прироста.

2.4.2. При определении уровня общего билирубина в пуповинной крови 51-68 мкмоль/л и концентрации гемоглобина 140-160 г/л необходим клинический скрининг кожных покровов на желтушную окраску в динамике первых суток жизни с регистрацией времени ее появления на лице, фототерапия, а также контроль билирубинемии через 4-6 ч после рождения с расчетом показателя почасового прироста.

2.4.3. При определении уровня общего билирубина в пуповинной крови более 68 мкмоль/л и концентрации гемоглобина 120-140 г/л необходимо осуществить клинический скрининг кожных покровов на желтушную окраску в динамике первых суток жизни с регистрацией времени ее появления на лице, назначение фототерапии, а также подготовку к заменному переливанию крови с контролем билирубинемии через 4-6 ч после рождения и расчетом показателя почасового прироста.

2.4.4. При определении уровня общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л и почасового прироста билирубина более 10 мкмоль/л у доношенного и при регистрации почасового прироста билирубина более 8 мкмоль/л у недоношенного на фоне проводимой инфузионной и фототерапии необходимо начать подготовку к раннему заменному переливанию крови.

2.5. Дифференциальная оценка показателя почасового прироста билирубина.

2.5.1. При определении показателя почасового прироста билирубина менее 5,0 мкмоль/л/ч проводится фототерапия, контроль общего билирубина через 12 ч и повторно расчет показателя почасового прироста на фоне консервативного лечения.

2.5.2. При оценке показателя почасового прироста билирубина 5,0-6,8 мкмоль/л/ч осуществляется фототерапия, парентеральное введение иммуноглобулина, контроль общего билирубина через 6 ч и повторно расчет показателя почасового прироста на фоне комплексного консервативного лечения.

2.5.3. При определении показателя почасового прироста билирубина более 6,8 мкмоль/л/ч назначается фототерапия, парентеральное введение иммуноглобулина, подготовка к операции заменного переливания крови, контроль общего билирубина через 3 ч, повторно расчет показателя почасового прироста на фоне комплексного консервативного лечения и консультация врача анестезиолога-реаниматолога для оценки показаний к заменному переливанию крови.

2.5.4. При определении повторного показателя почасового прироста билирубина более 6,8 мкмоль/л/ч целесообразен перевод в отделение анестезиологии и реанимации новорожденных для комплексного лечения с интенсивной фототерапией и заменным переливанием крови.

2.6. В послеоперационном периоде показан мониторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления и сатурации, контроль гликемии через 1 ч, билирубинемии через 12 ч и не реже 1 раза/сут в динамике раннего неонатального периода.

2.7. Критерии выписки ребенка после внутриутробной гемотрансфузии с клинической реализацией ГБН - удовлетворительное состояние, физиологический уровень билирубинемии, показатель гемоглобина периферической крови не менее 120 г/л.

2.8. Детям, перенесшими антенатальную гемотрансфузию, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.