Цель- разработать комплексную программу заместительной трансфузионной терапии акушерских кровотечений на основе углубленного изучения состояния гемодинамики, гемостаза, объемно-скоростных и качественных характеристик трансфузионной терапии, разработки эффективного доказательного управления гемостазом с использованием современных компонентов и препаратов крови.

В задачи исследования входило разработать критерии оценки эффективности и динамического контроля трансфузионной терапии: определение объема и скорости трансфузионной терапии в зависимости от объема кровопотери и состояния системы гомеостаза с целью профилактики.

Для достижения поставленной цели на основании базы ретроспективных данных, включающей 44 пациентки (группа сравнения) и 15 проспективно обследованных женщин (основная группа) с акушерскими кровотечениями, проведен анализ объема и скорости кровопотери, определены оптимальные гемостазиологические параметры динамического контроля постгеморрагического периода в зависимости от уровня оказания помощи.

Всем пациенткам проведено комплексное исследование: клиническое, оценка кровопотери, клинико-лабораторное (показатели гемостазиограммы, активность антитромбина III (АТ III), концентрация Д-димера).

Средний возраст обследованных составил 31,8±1,45 года в группе сравнения и 30,5±5,91 года в основной группе. Сравниваемые группы были однородны по возрастному составу (p>0,05).

В зависимости от объема кровопотери по степени тяжести сформированы группы для проведения сравнительного анализа. Группа сравнения была подразделена на четыре группы: в 1-ю группу вошло 8 (18,2%) пациенток с объемом кровопотери <750 мл - I степень кровопотери. Среднее значение скорости кровопотери в 1-й группе - 15,5 мл/мин. Вторую группу составила 21 (47,7%) женщина с объемом кровопотери 750­­­-1500 мл - II степень. Среднее значение скорости кровопотери во 2-й группе - 20,5 мл/мин. В 3-ю группу были включены 7 (15,9%) пациенток, объем кровопотери у которых составил 1500-2000 мл - III степень. Среднее значение скорости кровопотери в 3-й группе - 56,9 мл/мин. Четвертая группа включала 8 (18,2%) женщин с кровопотерей >2000 мл - IV степень. Среднее значение скорости кровопотери в 4-й группе - 79,6 мл/мин. Причиной кровотечения у пациенток была гипотония матки, причем у 34 (77,3%) имело место раннее гипотоническое кровотечение, у 10 (22,7%) - позднее послеродовое кровотечение. Скорость и объем кровопотери определили высокую частоту развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), геморрагического шока.

Основная группа также была подразделена на четыре группы: в 1-ю группу вошло 2 (13,3%) пациентки с I степенью кровопотери (среднее значение скорости кровопотери 29,2 мл/мин). Вторую группу составили 4 (26,7%) женщины со II степенью кровопотери (среднее значение скорости кровопотери 71,7 мл/мин). В 3-ю группу были включены 3 (20,0%) пациентки, у которых диагностирована III степень кровопотери (среднее значение скорости кровопотери 173,3 мл/мин). Четвертая группа включала 6 (40,0%) женщин с IV степенью кровопотери (среднее значение скорости кровопотери 143,1 мл/мин). Причиной кровотечения у пациенток была гипотония матки, причем у 12 (80,0%) родильниц имело место раннее гипотоническое кровотечение и у 3 (20,0%) - позднее послеродовое кровотечение. В 4-й группе наблюдались наиболее массивные и тяжелые кровотечения, ДВС-синдром развился у 3 (50,0%) женщин.

Анализ состояния пациенток обследованных групп показывает наличие акушерской и экстрагенитальной патологии у 100% беременных.

Начальная скорость кровопотери является критерием для расчета объема и скорости инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). В восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК) инфузионно-трансфузионными средами в группе сравнения с кровопотерей I-IV степени первоочередное место занимали кристаллоиды и коллоиды. ИТТ (эритроцитсодержащая среда (ЭСС), свежезамороженная плазма (СЗП), тромбоцитсодержащая среда (ТСС), криопреципитат) проводилась в зависимости от степени кровопотери при условии Hb<80 г/л, активизированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) >1,5N, уровень фибриногена<1,5 г/л, тромбоциты<50000/мкл. В восполнении ОЦК инфузионно-трансфузионными средами пациенткам основной группы в соответствии со степенью кровопотери в первую очередь вводили ЭСС, СЗП при том же условии. Отмечено параллельное внутривенное введение кристаллоидов в ограниченном объеме не более 40 мл/кг.

Динамический контроль параметров гемостаза в постгеморрагическом периоде осуществляется дискретно с интервалом 10-20 мин после трансфузий двух и более доз ЭСС, СЗП, ТСС, криопреципитата в зависимости от степени кровопотери и уровня оказания перинатальной помощи, а также на 1-е, 2-е сут и перед переводом из ОИТР. Сравнение показателей, характеризующих коагуляционный гемостаз, выявило, что использование двух применяемых подходов восполнения кровопотери обеспечивает состояние лабораторной и клинической компенсации у пациенток с кровопотерей I-II степени. При восполнении кровопотери III-IV степени у пациенток группы сравнения в 1-е сут отмечалось более низкое значение МНО и повышенный показатель АЧТВ. Нормализация исследуемых параметров имела место ко 2-м сут и соответствовала норме при переводе из ОИТР.

Для углубленного исследования функционального состояния гемостаза у обследованных групп определяли активность АТ III, концентрацию Д-димера. При изучении активности АТ III как основного антикоагулянта плазмы установлено, что восполнение кровопотери у пациенток в группе сравнения ассоциировалось с низким исследуемым показателем на всех этапах: в момент кровопотери он составил 59,3±24,28%, во 2-е сут - 20,3±0,44% и перед переводом из ОИТР при достижении полной клинической компенсации 56,0±9,53%, что также было ниже, чем минимальный уровень физиологического значения. При восполнении кровопотери у пациенток основной группы на фоне удовлетворительной клинической и лабораторной компенсации коагуляционного плазменного гемостаза отмечался нормальный уровень АТ III соответственно в момент кровотечения - 83,1±15,25%, во 2-е сут - 72,1±25,39% и перед переводом - 85,3±23,63%, что характеризуется как отсутствие сниженного антикоагуляционного потенциала с невысоким риском развития тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома. Средняя концентрация Д-димера у пациенток группы сравнения на 1-е сут после проведения ИТТ составила 9411,8±3903,01 нг/мл и у женщин основной группы - 6280,0±810,91 нг/мл; на 2-е сут - 5363,7±2035,25 и 4766,1±831,3 нг/мл, перед переводом в ОИТР - 5667,0±927,32 и 2576,8±1782,54 нг/мл соответственно.

При восполнении кровопотери III-IV степени у пациенток основной группы отмечено состояние клинической и лабораторной компенсации на всех этапах исследования. Метод восполнения кровопотери на основе гемостазиологической реанимации (пациентки основной группы) обеспечивает состояние клинической компенсации и нормализацию коагуляционного и антикоагуляционного потенциала плазмы независимо от степени кровопотери. При использовании традиционной методики у пациенток с III-IV степенью кровопотери выявляется выраженный дисбаланс в системе коагуляционного и антикоагуляционного потенциала плазмы. Оптимальными гемостазиологическими параметрами динамического контроля в постгеморрагическом периоде являются АЧТВ, МНО, концентрация фибриногена, активность АТ III и концентрация Д-димера.

Следовательно, рациональное восполнение ОЦК акушерским пациенткам инфузионно-трансфузионными средами позволяет предотвратить нарушения гемостаза в результате кровопотери и стабилизировать гемостазиологические параметры в постгеморрагическом периоде в пределах допустимых значений. Своевременное обеспечение равновесия «гемостаз-антигемостаз» предотвращает развитие тромбозов, тромбоэмболий, ДВС-синдрома.