Пациенты ИБС с желудочковыми аритмиями III-V классов по Lown - Wolf - Ryan характеризуются признаками электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), что проявляется большой частотой нарушений турбулентности сердечного ритма, а также гетерогенностью процессов реполяризации миокарда (повышенная микровольтная альтернация зубца Т-mTWA и дисперсия интервала QT). Патологическими считаются значения показателя начала турбулентности сердечного ритма ТО>0% и наклона TS<2,5 мс/RR. Параметры электрического состояния миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтную альтернацию зубца Т-mTWA, дисперсию интервала QT) определяли с помощью компьютерной программы «Интекард-7» при записях ЭКГ в течение 5 мин, турбулентность сердечного ритма также при суточном мониторировании ЭКГ. Высокая (патологическая) альтернация зубца Т оценивалась при превышении уровня 45 мкВ более чем в 5% последовательных четырех сердечных сокращений, а патологическая дисперсия интервалов QT - > 70 мс. Представляется важным выделять пациентов ИБС с клинически значимой желудочковой аритмией с признаками ЭНМ с целью коррекции электрической нестабильности миокарда.

В исследование включено 120 пациентов со стабильной стенокардией со злокачественными желудочковыми аритмиями 3-5 классов по В. Lown, M. Wolf в модификации M. Ryan. Пациенты соответствовали следующим критериям: подтвержденный диагноз ИБС на основании данных тестов с физической нагрузкой, наличие перенесенного инфаркта миокарда давностью более 6 мес. (59 человек), интервенционных вмешательств на коронарных артериях (40 человек) и клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Методы исследования также включали ЭКГ, ЭхоКГ по общепринятому протоколу, ЭКТГ в 60 отведениях. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета компьютерной программы Statistica 7.0. Данные представлены в виде М±SD или указана медиана (25 и 75-й процентили). Различия считались достоверными при вероятности р<0,05.

После обследования пациенты были рандомизированы на 3 группы. Лица 1-й группы (40 человек) на фоне стандартной терапии ИБС, включавшей ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин в дозе 20 мг/сут, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, принимали β-адреноблокатор метопролола сукцинат в дозе 50-100 мг/сут с коррекцией дозы до достижения целевого уровня частоты сокращений сердца (56-60 уд./мин.). Пациенты 2-й группы (40 человек) на фоне стандартной терапии с включением метопролола сукцината принимали препарат ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в суточной дозе 1 г. В 3-ю группу вошли 40 человек с сопоставимыми клиническими данными ИБС; в стандартную терапию с применением метопролола сукцината был включен никорандил в дозе 5 мг 2 раза/сут с последующим повышением дозы в течение 7 дней до 10 мг 2 раза/сут. Курс лечения во всех группах составил 6 мес. Контрольные исследования проводились через 3 и 6 мес. терапии; 9 пациентов 3-й группы продолжали назначенный курс до одного года.

Известно, что β-адреноблокатор метопролола сукцинат обладает антиаритмической активностью. На фоне лечения с включением в комплекс терапии метопролола сукцината в целом по группе уже через 3 мес. значительно уменьшилась частота суправентрикулярной экстрасистолии (ЭС), а также число желудочковой аллоритмии в виде бигемении (р=0,002). Через 6 мес. достоверно снизилось число ЭС в виде тригемении (р=0,002), однако количество парных желудочковых ЭС осталось прежним. Отмечена некоторая положительная динамика маркеров (ЭНМ). Так, на фоне терапии метопролола сукцинатом, начиная с 3 мес., нормализовался показатель турбулентности сердечного ритма ТО. Также в эти сроки произошли достоверное снижение среднего значения альтернации зубца Т (p < 0,05) и нормализация дисперсии интервала QT. Соответственно частота встречаемости патологической турбулентности и дисперсии интервала QT сократилась более чем в 2 раза.

Выбор в качестве второго медикаментозного средства для стабилизации электрического состояния кардиомиоцитов был сделан в пользу препарата ω-3 ПНЖК, способного не только подавлять экспрессию провоспалительных и тромбогенных факторов, но и оказывать трансмембранные эффекты. Известно, что препараты ω-3 ПНЖК имеют антиаритмическое действие, реализующееся посредством изменения активности натриевых, кальциевых, калиевых каналов. На фоне терапии метопролола сукцинатом в сочетании с ω-3 ПНЖК в суточной дозе 1 г через 6 мес. нормализовалась турбулентность сердечного ритма, значительно снизилась амплитуда патологической альтернации зубца Т по коротким записям ЭКГ (p < 0,05). А по результатам суточного мониторирования ЭКГ уже через 3 мес. имело место достоверное уменьшение числа желудочковых ЭС с ТО >0 и с ТО>0 и TS<2,5мс/RR (p < 0,05). Частота патологической турбулентности уменьшилась в 5 раз, дисперсии интервала QT - в 1,5 раза.

По данным суточного мониторирования ЭКГ уже через 3 мес. в этой группе достоверно уменьшилась частота как желудочковой, так и суправентрикулярной ЭС (p = 0,00001), в т.ч. парных желудочковых ЭС, ЭС в виде би-, тригемении, эпизодов желудочковой тахикардии по данным суточного мониторирования ЭКГ (p = 0,00001). Через 6 мес. сохранялся достигнутый эффект, а число желудочковых ЭС в виде би-, тригемении и парных ЭС снизилось еще более значительно (р < 0,05).

В качестве антиишемического препарата у 40 пациентов с ЖЭ высоких градаций применялся никорандил. Его антиаритмическая активность связана с антиишемической активностью и моделированием феномена ишемического прекондиционирования. На фоне комплексного лечения с включением никорандила в целом по группе уже через 3 мес. наблюдалась тенденция к урежению количества желудочковых ЭС, а к 6 мес. стало значительно меньше как одиночных желудочковых ЭС (р=0,046), так и ЭС в виде бигемении (р=0,0000), тригемении, а также парных ЭС и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (р=0,0000). На фоне применения никорандила через 6 мес. произошла нормализация первой фазы ответа на ЭС (параметра ТО) по данным коротких записей ЭКГ (р=0,0000). Значительно улучшился и показатель наклона турбулентности TS (р=0,003), характеризующий вторую фазу ответа на ЭС по данным коротких записей ЭКГ, а к 1 году терапии в целом по группе произошла нормализация этого показателя. По результатам суточного мониторирования ЭКГ уже через 3 мес. лечения наблюдалось достоверное снижение начала ТО (р=0,001) и наклона турбулентности сердечного ритма TS (р=0,03), а также урежение желудочковых ЭС с TS<2,5мс/RR (р=0,002) и ЭС с ТО >0 и TS<2,5мс/RR (р=0,018). С продолжением терапии этот эффект удерживался.

Начиная с 3 мес. терапии с использованием никорандила достоверно снизилась амплитуда патологической микровольтной альтернации Т-волны (р=0,025) с дальнейшим ее еще большим уменьшением через полгода (р=0,017). Доля патологической альтернации зубца Т к концу года терапии приблизилась к значениям нормы. Начиная с 3 мес. лечения отмечалось достоверное снижение и среднего значения микровольтной альтернации зубца Т (р=0,0000); показатель продолжал снижаться с продолжением наблюдения, достигнув к году терапии значения 17,6 (0;28,1) мкВ за счет уменьшения доли патологической и повышения - непатологической альтернации зубца Т. К концу года терапии последняя составила 92,5 (87,5;97,5)%, а процент патологической микровольтной альтернации соответственно приблизился к значениям нормы. Положительным результатом лечения также явилось достоверное снижение дисперсии интервала QT к 3 мес. терапии (р=0,001).

Таким образом, разработанный метод диагностики способствует раннему выявлению ЭНМ при хронической ИБС с желудочковыми эктопиями с целью предотвращения осложнений и внезапной сердечной смерти, а предлагаемая лечебная технология позволяет оптимизировать терапевтические мероприятия. В комплекс лечения пациентов с хронической ИБС с желудочковыми аритмиями и явлениями ЭНМ следует включать метопролола сукцинат в сочетании с препаратом ω-3 ПНЖК или никорандил для купирования аритмий и стабилизации электрического состояния миокарда.