Артериовенозная фистула (АВФ) - патологическое образование, которое представляет собой сосуд, напрямую соединяющий артериальную и венозную часть сосудистой системы, минуя микроциркуляторное русло. Наиболее частыми осложнениями функционирования подобных фистул являются сердечная недостаточность, риск возникновения аневризм (ввиду неполноценности стенок подобных образований), симптомы поражения внутренних органов.

Мы представляем случай успешного эндоваскулярного лечения пациента с артериовенозной фистулой между правой почечной артерией и правой почечной веной, осложненной большой аневризмой данного сосуда.

Клинический случай. Пациент - мужчина 19 лет - впервые обратился с жалобами на боли в пояснице. По месту жительства был обследован по поводу возможных изменений в поясничном отделе позвоночника. Были выполнены рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые дали основания заподозрить сосудистое объемное образование (аневризма артерии) правой почки. Также отмечались признаки начальных дегенеративных изменений дисков грудного отдела позвоночника с грыжей диска Th3-4, протрузией диска Th5-6, кифосколиотическая осанка, гемангиома тела Th10 позвонка, проявления начального остеохондроза в сегменте L5-S1 поясничного отдела позвоночника, ретродисфиксация тела L5 позвонка с сопутствующей дорсальной протрузией диска L5-S1, левосторонний сколиоз.

При поступлении в клинику жалобы прежние. При физикальном обследовании состояние оценивается как компенсированное, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, без патологических шумов. ЧСС - 82 / мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В клинике пациенту выполнены следующие исследования:

- трансторакальная эхокардиография: структурной патологии не выявлено, фракция выброса по Teichholz 62%, камеры не расширены, клапанный аппарат без патологии;

- электрокардиография: ритм синусовый, 62 / мин, вертикальная ЭОС.

- лабораторная диагностика: ОАМ - гематурии не выявлено, ОАК - без особенностей, биохимический анализ - основные показатели без отклонения от нормы, коагулограмма - МНО 1,15, определены группа и резус-фактор крови пациента.

С учетом данных ранее выполненных КТ и МРТ, принято решение об ангиографическом исследовании в плановом порядке.

На следующий день пациент взят в рентгеноперационную. Выполнены: брюшная аортография и селективная ангиография правой и левой почечных артерий.

Левая почечная артерия отходит от аорты на уровне нижнего края тела L1, диаметром около 7,2 мм, без ангиографических признаков патологии. Левая почка размерами (по прямой проекции) 99*48 мм. Контур ровный, четкий, паренхима гомогенна. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) без особенностей.

Правая почечная артерия отходит от аорты на уровне нижнего края тела L1, диаметром около 7,1 мм. От нижнеполюсной ветви правой почечной артерии определяется извитой афферентный сосуд, диаметром около 3,7 мм, впадающий в полое сосудистое образование овальной формы, размерами 51*28 мм в с/3, расположенное в воротах правой почки (рисунок 1).Отток из сосудистого образования осуществляется в почечную вену. ЧЛСдеформирована из-за наличия образования (рисунок 2).Правая почка размерами 114*59 мм; контур ровный, четкий, паренхима вне образования гомогенна.

Рисунок 1. — Селективная почечная артериография справа
Рисунок 2. — Селективная почечная артериография справа

Проведен консилиум, принято решение об окклюзии афферентного артериального сосуда.

В правую нижнеполюсную почечную артерию заведен доставочный катетер 4F. Для создания лучшего суппорта при прохождении доставочным катетером извитых участков сосуда заведены двакоронарных проводника (0,014^” Rider^TM STS Balton^TM). По ним доставочный катетер проведен в среднюю треть целевого сосуда. Затем по катетеру в данную зону заведен и имплантирован окклюдер Vascular Plug 4^TM Amplatzer^TM диаметром 4 мм.

Контрольная артериография: 100% окклюзия афферента, ветви правой почечной артерии проходимы. Контрастирование объемного соcудистого образования отсутствует. Деформация ЧЛС уменьшилась (рисунок 3).

Рисунок 3. — Контрольная артериография после окклюзии афферентного артериального сосуда

Операция проведена под местной анестезией без использования наркотических анальгетиков. Болевой синдром интраоперационно и в послеоперационный период отсутствовал. Общий объем введенного контраста (йогексол 350) около 100 мл, условная поглощенная доза облучения - 1613 мГр.

Ранний послеоперационный период прошел гладко. Значимых изменений в лабораторных анализах крови и мочи не выявлено. На следующие сутки пациенту проведено УЗИ почек: в полостной системе визуализируется неоднородное образование смешанной эхогенности с жидкостным компонентом по периферии 27,7х30 мм, при ЦДК без кровотока, кровоток окаймляет данное образование, медиальнее - жидкостная структура 17х17 мм, при ЦДК с минимальным кровотоком венозного типа. На 5-е сут УЗИ почек выполнено повторно: в проекции синуса в средней трети визуализируется изоэхогенное, неоднородное образование 33х22х24 мм (объем 9 мл), имеющее четкий, ровный контур, по периферии анэхогенный ободок, аваскулярно при ЦДК. ЧЛС не расширена.

На 6-е сут после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой.

АВФ почек является достаточно редкой патологией (около 0,04% в популяции). Могут быть врожденными, приобретенными и идиопатическими. Многие АВФ остаются не диагностированными ввиду бессимптомности течения. Основными осложнениями АВФ почек являются макрогематурия, ретроперитонеальное кровотечение, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность. Золотым стандартом лечения данных пациентов ранее являлись нефрэктомия, резекция почки и лигирование питающих артерий. Эндоваскулярные методы лечения данной патологии служат эффективной и безопасной альтернативой хирургии. Наиболее часто применяемыми агентами для эндоваскулярного лечения подобной патологии являются фрагменты желатиновой губки, ПВА-микросферы, спирали и сосудистые окклюдеры, этанол, цианоакрилатный клей и Onyx^tm.

Для лечения одиночных, достаточно больших АВФ применяются спирали и сосудистые окклюдеры. Для небольших по диаметру АВФ и множественных фистул в дистальном артериальном русле чаще применяются системы микроэмболизации, этанол и эндоваскулярные клеи.

По данным ряда авторов данная методика является эффективной и безопасной. Отдельные случаи реканализации описаны при применении желатиновой губки, в остальных случаях вмешательство носило радикальный характер. Значимых осложнений также не отмечается. Немаловажным преимуществом является возможность безопасного повторного вмешательства (например, при многоэтапной тактике).

Метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии (эмболизации) АВФ почек является современной, эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению.