Электрокардиостимуляция (ЭКС) хорошо зарекомендовала себя как метод терапии симптомной брадикардии у детей и взрослых. Однако у пациентов детского возраста на фоне постоянной желудочковой кардиостимуляции может развиться тяжелая левожелудочковая (ЛЖ) дисфункция, приводящая к сердечной недостаточности. Следовательно, кроме стремления к лечению брадикардии другой важной целью электрокардиостимуляции у детей является поддержание физиологической активации желудочков сердца и предотвращение развития т. н. ЭКС - индуцированной кардиомиопатии.

Среди факторов риска, которые могут способствовать развитию кардиомиопатии у детей с полными атриовентрикулярными (АВ) блокадами, различными авторами упоминаются: наличие анти-SSA/Ro и SSB/La антител, увеличение размеров камер сердца до имплантации электрокардиостимулятора, увеличение длительности комплекса QRS и область имплантации желудочкового электрода.

По данным различных авторов, частота кардиомиопатии при правожелудочковой (ПЖ) ЭКС в течение 10 лет составляет от 6 до 13,4%. Имеются сообщения, что у пациентов с полными АВ-блокадами, которые развились после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС), проявления сердечной недостаточности были выявлены в 46% случаев.

Целью исследования являлся анализ показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне левожелудочковой эпикардиальной стимуляции у детей с атриовентрикулярной блокадой.

В исследование, проведенное на базе РНПЦ детской хирургии, включены 6 пациентов детского возраста, которым ранее были имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы по поводу постоянных послеоперационных АВ-блокад 2-3 степени. Длительность постоянной кардиостимуляции составила 5,2 (3,0-7,2) года. Первично имплантация электрокардиостимуляторов выполнялась к ПЖ в возрасте 1,5 (1,3-6,1) лет. По причине выявления прогрессирующего снижения систолической функции ЛЖ на фоне стимуляции ПЖ была выполнена реимплантация электрокардиостимулятора к ЛЖ. Всем пациентам эпикардиально были имплантированы двухкамерные электрокардиостимуляторы с фиксацией биполярных электродов к левому предсердию и левому желудочку в области его верхушки или боковой стенки. После имплантации электрокардиостимулятора к ЛЖ период наблюдения был равен 0,9 (0,1-1,2) года, на момент исследования возраст пациентов составлял 8,7 (7,7-8,7) года.

Структурные и гемодинамические параметры сердца исследовали методом эхокардиографии (Эхо-КГ) в М и В-режимах. Оценивались конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка, конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ. Полученные результаты индексировали к площади поверхности тела (УКСР, УКДР, УКДО, УКСО). Для оценки систолической функции ЛЖ измеряли фракцию выброса ЛЖ (ФВ) и фракцию укорочения ЛЖ (ФУ). Кроме того изучали и функцию клапанного аппарата сердца. Появление и увеличение в динамике недостаточности митрального клапана может свидетельствовать о нарушении систолической функции ЛЖ. Количественные параметры представлены в виде Me - медианное значение показателя и (Q25;Q75) - межквартельный разброс.

Механизмом развития послеоперационных брадиаритмий в виде АВ-блокады, требовавших имплантации постоянных электрокардиостимуляторов у обследуемых являлась коррекция ВПС. АВ-блокада в двух случаях развилась после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки; В двух - полной формы атриовентрикулярной коммуникации и в двух - тетрады Фалло. У 4 пациентов недостаточность митрального клапана была до I степени, у 2 - до II. Недостаточность митрального клапана более II степени не зарегистрирована. По данным холтеровского мониторирования частота сердечных сокращений составляла 79 (60-99) уд./мин. Показатели внутрисердечной гемодинамики представлены в таблице.

Таблица — Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с имплантированными постоянными двухкамерными электрокардиостимуляторами.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики выявлено, что все пациенты имели нормальные параметры сократимости ЛЖ: ФВ ЛЖ>55% (В-режим), ФВ ЛЖ>60% (М-режим), ФУ ЛЖ>28%.

Учитывая пожизненную потребность в кардиостимуляции и соответственно, большую прогнозируемую длительность и вероятность осложнений постоянной ЭКС у детей, кардиостимуляция у пациентов детского возраста должна быть направлена не только на терапию брадикардии, но и предотвращение неблагоприятных эффектов и осложнений постоянной кардиостимуляции. В ходе исследования (период наблюдения 0,9 (0,1-1,2) года) установлено, что изолированная левожелудочковая стимуляция позволяет сохранить сократительную способность ЛЖ у детей с послеоперационной АВ-блокадой, которая развилась после коррекции врожденного порока сердца.