В последнее время все большая роль в развитии кардиомиопатии на фоне постоянной кардиостимуляции у детей отводится не оптимальному месту имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), особенно у пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС). В настоящее время традиционно у детей имплантация желудочкового электрода осуществляется наиболее часто к правому желудочку (ПЖ). Некоторые исследования показали, что данный вид стимуляции может приводить к асинхронности сокращения левого желудочка (ЛЖ). Относительно недавно опубликованные работы подтверждают, что эпикардиальная стимуляция свободной стенки ПЖ может быть главным фактором риска развития ЭКС-ассоциированной левожелудочковой недостаточности.

Диссинхрония, вызванная искусственным ритмовождением, может быть пусковым механизмом снижения насосной функции левого желудочка. Ряд исследований продемонстрировал, что увеличение доли стимуляции верхушки правого желудочка коррелирует с ростом количества госпитализаций и смертности от сердечной недостаточности у взрослых.

Целью исследования являлся сравнительный анализ диссинхронии миокарда на фоне право- и левожелудочковой эпикардиальной стимуляции у детей с атриовентрикулярной (АВ) блокадой, которая развилась после коррекции ВПС.

На базе РНПЦ детской хирургии выполнено ретроспективное когортное исследование, в которое включены 10 пациентов детского возраста (с раннее имплантированным постоянным ЭКС по поводу постоянных послеоперационных АВ-блокад 2-3 степени), распределенные на две группы. В группу эпикардиальной правожелудочковой стимуляции (ПЖ-эпи) вошли 4 пациента; левожелудочковой (ЛЖ-эпи) - 6. В группе ПЖ-эпи первичная имплантация ЭКС осуществлялась в возрасте 3,3 (0,9-6,7) года. Длительность кардиостимуляции в этой группе составила 4,1 (3,1-5,2) года. В группе ЛЖ-эпи первичная имплантация ЭКС выполнялась к ПЖ в возрасте 1,5 (1,3-6,1) года. Реимплантация ЭКС к ЛЖ производилась по причине выявления прогрессирующего снижения систолической функции левого желудочка на фоне правожелудочковой стимуляции. Всем пациентам в этой группе эпикардиально были имплантированы ЭКС с фиксацией электродов к левому желудочку в области его верхушки или боковой стенки. После имплантации ЭКС к ЛЖ период наблюдения составил 0,9 (0,1-1,2) года. По данным холтеровского мониторирования частота сердечных сокращений составляла в группе ПЖ-эпи - 89 (87-92), в группе ЛЖ-эпи - 79 (60-99) уд/мин. Демографические и антропометрические данные пациентов представлены в таблице 1. На момент включения в исследование пациенты всех групп не отличались по возрасту и площади поверхности тела (p>0,05).

Таблица 1. — Демографические и антропометрические данные пациентов

Для оценки показателей синхронии миокарда определяли следующие показатели:

- межжелудочковая механическая задержка (IVMD - inter-ventricular mechanical delay) - разница между аортальным и легочным потоками, измеренная в PW-режиме из апикальной пятикамерной позиции для регистрации аортального потока и из парастернального доступа по короткой оси сердца на уровне выходного отдела ПЖ и ствола легочной артерии для регистрации легочного потока. Рассчитывается электромеханический интервал для обоих желудочков: время от начала зубца Q на ЭКГ до момента открытия аортального клапана, затем время от начала зубца Q на ЭКГ до момента открытия клапана легочной артерии.

- внутрижелудочковая механическая задержка (SPWMD - septal to posterior wall motion delay) - разница во времени сокращения межжелудочковой перегородки по отношению к задней стенке левого желудочка, измеренная в М-режиме. Из парастернального доступа в позиции по короткой оси на уровне папиллярных мышц с помощью М-режима ЭхоКГ определяется время от максимального систолического движения межжелудочковой перегородки до максимального движения задней стенки ЛЖ.

Полученные данные подвергались статистической обработке. Количественные параметры представляли в виде Me - медианное значение показателя и (Q25; Q75) - межквартельный разброс. Проверку достоверности различий проводили с использованием непараметрических критериев, так как распределение исследуемых признаков не подчинялось закону нормального распределения. Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи U-критерия Манна-Уитни (различия считали достоверными при p<0,05).

При анализе показателей диссинхронии (внутри- и межжелудочковая механическая задержка) выявлено достоверное различие в исследуемых группах (p<0,05). Установлено, что для пациентов с эпикардиальной левожелудочковой стимуляцией характерно синхронное сокращение как обоих желудочков, так и ЛЖ: IVMD=14 (3-14) мс, SPWMD=57 (53-68) мс. У пациентов с эпикардиальной правожелудочковой стимуляцией отмечается внутри- и межжелудочковая диссинхрония: IVMD=37 (29-49) мс, SPWMD=280 (200-290) мс (таблица 2).

Таблица 2. — Показатели синхронии у пациентов исследуемых групп

В результате проведенного исследования установлено, что левожелудочковая кардиостимуляция (длительность стимуляции ЛЖ в наблюдении составила 0,9 (0,1-1,2) года) в отличие от правожелудочковой позволяет сохранить синхронизм миокарда у детей с АВ-блокадой.